石家庄市人民医院

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体检发现尿潜血须重视血尿正常的尿液中没有或仅有少量红细胞,离心尿液在显微镜高倍视野(HP)下偶然发现1~2个RBC属正常现象;若红细胞>3个/HP则称为血尿。红细胞量少时,仅能靠显微镜检查做出诊断,称镜下血尿。若每升尿液中有>1ml血液时即肉眼即可看到尿液呈血样或呈洗肉水样,称为肉眼血尿。常见病因血尿可以是由泌尿系统疾病引起(占绝大多数,比如泌尿系结石、肿瘤、结核、感染、外伤;肾小球肾炎、肾间质疾病、肾血管疾病),也可能是由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。诊断思路体检发现尿潜血阳性(即镜下血尿),是肾病门诊遇到遇到的情形。患者多数没有症状,仅在体检时或在其它疾病的诊治过程中偶然发现。对于血尿的病因,医生和患者一样非常重视,因此需要展开必要的检查。Step1首先,要详细询问病史(重点:高血压病、肝病、感染、过敏、接触物、药物等等)、家族史(遗传性肾炎、多囊肾病),了解有无相关疾病的危险因素。Step2其次,重复检测2-3次。鉴别是偶然性还是病理性的异常。经期女性、剧烈运动后、急性创伤后采集的尿液存在潜血,有可能是正常的。同时,检查尿红细胞位相(尿红细胞形态)。鉴别是肾小球性血尿还是非肾小球性血尿。一般认为,尿红细胞异形率>80%时考虑为肾小球源性血尿,<50%时考虑为非肾小球源性血尿。尿红细胞呈正常形态(双凹圆盘状,大小均一),提示非肾小球来源。尿红细胞呈畸形(形态、大小不一),出现棘形红细胞,提示肾小球疾病。Step3A寻找其它肾损伤的证据:血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿红细胞管型、尿白细胞管型、新发高血压或原有高血压加重、新发水肿或原有水肿加重是否存在上呼吸道疾病的症状或近期上呼吸道感染?是否伴有蛋白尿?→尿蛋白定量、尿蛋白分类符合肾炎综合征(血尿+蛋白尿+血压升高)?→鉴别原发性、继发性肾小球肾炎(各种免疫学检查)→判断肾穿刺指征B对于非肾小球性血尿,且凝血功能正常,根据其它临床特点展开相应的检查。尿路刺激征(尿频尿急尿痛)→尿细菌培养、找抗酸杆菌、泌尿系彩超结石病史、肾绞痛→泌尿系彩超、腹部平片、肾盂造影特殊用药史(环磷酰胺、大剂量止痛药、马兜铃酸)、化学物品接触史(芳香胺、苯系物)、盆腔放疗史、前列腺增生病史→CT、膀胱镜总结如图:严重吗?不能一概而论。肾小球疾病表现为单纯镜下血尿,而不合并蛋白尿及肾功能异常,通常不需要肾穿刺活检,建议每半年至1年复查尿常规,监测血压,并进行健康的生活方式调整。可采用中医药治疗减少尿红细胞数量。对于非肾小球源性血尿,通过影像学检查(B超/CT/MR等)明确具体病因并进行对应的治疗或管理。对于经过详细检查仍未能明确病因的情况,可以随访2年。若结果阴性,可停止。若镜下血尿仍持续存在超过3年,应重新评估。挂号指引
慢性肾小球肾炎与肾穿刺活检(二)11. 肾小球肾炎应该接受哪些方面的检查? (1)尿常规检查,方便,快捷,经济,可以用于筛查;但对定量的判断多有误差。 (2)24 小时尿蛋白定量是检测肾小球肾炎患者尿蛋白量的金标准。缺点在于留取标本较为繁琐。随意尿的蛋白/肌酐比值或者白蛋白/肌酐比值是一种可行的替代 24 小时尿蛋白定量的方法。 (3)肾功能检查:多数时候,肾小球肾炎的最终治疗目标是保持肾功能正常,或者延缓肾功能下降的速度;同时肾功能是否受损也是判断疾病严重程度的重要指标,影响治疗的决策。因此需要进行肾功能相关检查:比如血肌酐,胱抑素 C,血尿素氮,肌酐清除率,肾脏灌注 ECT 等检查。 (4)血尿:除了尿常规以及肾脏相关影像学检查排除肾脏以外出血可能,还可以查尿沉渣红细胞形态,以此判断尿中的红细胞来源:如果红细胞皱巴巴,形态各异,很有可能就是从肾小球这张滤网上「挤」过来的。 (5)肾脏形态学检查:肾脏大小、形态等可以提示肾脏疾病的慢性程度。 (6)其他检查:如肾脏疾病继发因素的排查:抗核抗体检查,肿瘤筛查,肝炎病毒检查,蛋白电泳检查等等。 以及肾小球肾炎相关并发症的检查:比如高脂血症,凝血功能异常,高血压引起的视网膜病变等等。 12. 肾小球肾炎为什么要做肾活检? 肾小球疾病非常依赖于显微镜下的病理表现来定义、诊断、作为治疗的依据以及判断患者的预后。 那么能不能先试着用药治疗看看效果呢?大多数情况下并不合适。因为治疗相关药物巨大的副作用,以及漫长的起效时间,使得「诊断性」治疗需要付出相当大的代价。病理检查可以判断疾病「急性」或「慢性」或者是否「活动」;从而帮助决断是否有治疗的价值以及治疗方案。必要时可以通过重复肾活检,探索肾脏疾病的发展规律,判断治疗方法是否正确,为治疗的实施或修改提供依据。 13. 肾小球肾炎在肾脏病理学有哪些方面的检查? (1)光学显微镜:通过各种染色方法处理,肾脏各种组织在光学显微镜下可以展示出不同颜色,从而可以显示肾组织的细微结构和各种病变。 (2)免疫病理学:免疫因素是肾小球病变的重要影响因素;各种免疫物质在肾脏中沉积,是引起各种肾小球病变的关键发病机制。借助免疫荧光以及免疫组织化学方法,我们得以「看到」这些免疫物质。免疫物质的类型以及沉积部位,对我们对疾病类型和发病机制的判断至关重要。 (3)电镜:电镜的应用,使我们的观察不再局限在细胞层面,而「看到」了更加细微的结构变化,对疾病的诊断是有力的补充。 14. 肾小球肾炎的肾活检有哪些方法? 超声引导下经皮肾穿刺活检:简称肾穿刺。是目前国内外采用最为广泛的肾活检技术。在超声监视下,经后腰部皮肤穿入穿刺针,到达肾脏后借助穿刺针的负压或者切割作用取得少量肾脏组织。 在某些特殊情况下,也可以采用其他活检方法,比如开放肾活检或腹腔镜肾活检:即用手术的方法,取得肾脏标本。经静脉肾活检,经尿道肾活检等,借助其他路径进入肾脏,取得标本。 15. 肾小球肾炎做肾穿刺活检有哪些风险? (1)血尿。几乎是百分之百会出现。大多情况只是「镜下血尿」,即只有通过检查才能看到的血尿。其中不到 5% 可能出现肉眼即能看到的血尿。一般需要延长卧床时间,而不需要特殊治疗。持续数日会自行消失,也有部分持续 2~3 周;甚至可能在穿刺后的数日后才出现血尿。万一遇到大量鲜红的血尿,伴有血块,或者腰部绞痛,或者解不出小便,就要十分警惕肾脏大出血,需要进一步检查,甚至需要手术堵塞肾脏血管,或者切除肾脏。 (2)肾周血肿。顾名思义,肾周血肿就是穿刺后肾脏出血,一部分通过尿液排出,一部分则积聚在肾脏周围。绝大部分都是小血肿,可以自行吸收,不需要任何处理。较大的血肿,大约 1.9%,可能出现明显的症状,比如腰痛,腹痛,恶心呕吐,甚至影响呼吸。这时候需要通知医生护士,观察心率、血压情况,复查血常规、进行 B 超检查。如果证实有较大血肿,需要严格限制活动,补液输血,甚至需要外科手术治疗。如果血压等情况稳定,大血肿往往在三个月内自行吸收。 (3)动静脉瘘。仍然可以顾名思义,动脉和静脉原本是两套独立的血管系统,因为肾穿刺时候的人为损伤,直接打通了动脉和静脉之间的天然「隔阂」,于是形成了「瘘」。动脉血直接通过瘘道进入了静脉。大多发生在高血压、慢性肾衰竭的患者中。同样,大多数都可以自行闭合修复,但也有长期不愈合的病例。临床上往往没有症状,严重时可能出现血尿、肾周血肿、高血压、腰痛、心力衰竭、影响肾功能等。通过血管 B 超可以发现动静脉瘘,必要时可以使用动脉栓塞治疗。 16. 肾小球肾炎做了肾活检一定能诊断疾病吗? 病理仅仅是一种表现,虽然比临床表现得到更多信息,对治疗的反应和结局的判断有更多相关性,并它毕竟不能完全展现疾病发生的原因以及机制。即便同样的病理表现,对同样的治疗方案仍可能有不同的治疗反应,并不能保证所有人都能有效。 不同的疾病可以造成类似的病理改变,虽然医学在发展,有越来越多的手段能对各种病因加以区分,但不能做到全部。 标本数量有限,尤其是肾穿刺活检,只能取得局部的少量肾脏组织,对弥漫的病变,活检可以有所提示,但对于局灶的病变,穿刺活检可能出现漏诊。 「我们要学会从获得的若干个(十余个、数十个肾单位)『树木』去推论整个『大森林』(整个肾的病变),学会取其一点而推及全面;但同时也必须牢记:毕竟『若干树木不能全面代表大森林』,以避免『瞎子摸象』之弊端。」-----王海燕。 17. 哪些因素可以导致继发肾小球肾炎? 肾小球肾炎的发病机制并没有完全明确。免疫功能紊乱是其中重要的原因之一;因此凡是涉及免疫的状况都可能引起肾小球改变,比如感染,肿瘤,自身免疫疾病,药物等。 比如部分急性肾小球肾炎患者有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史,多在感染后 1~4 周发病。 乙型肝炎病毒感染者可以出现膜性肾病;而老年人需要排查潜在肿瘤导致膜性肾病。 过敏性紫癜,系统性红斑狼疮,干燥综合征,甚至酒精性肝硬化,慢性肝炎,都可以导致肾小球系膜区 IgA 沉积,形成类似于 IgA 肾病的表现。 种种情况,不一而足。 18. 如何治疗肾小球肾炎? 治疗肾小球肾炎需要从几方面考虑: (1)保持肾脏功能正常,或者延缓肾功能下降的速度。糖皮质激素和免疫抑制剂、ACEI/ARB类药物用于控制蛋白尿(是肾小球疾病是否得以控制的重要的衡量指标),也可以使血清蛋白水平升高。; (2)防治肾小球肾炎相关并发症,比如肾病综合征可能引起的感染,血栓形成,感染,高脂血症等; (3)改善生活质量。比如单纯水肿的改善,也许并不能改变最终疾病预后,但可以改变患者的沮丧心情,缓解焦虑。比如激素引起容貌的改变,可能严重影响部分患者的医嘱遵从性。这需要充分沟通。 除了肾脏疾病本身外,也需要控制其他可能影响肾脏的病理状态,比如高血压,高血糖等。 另一方面,仍需要强调,过分强调「症状」和「指标」的改善,使用某些「偏方」、「中药」、「神药」,也许可以短期改善水肿,或者降低「肌酐」等等,但无视原发疾病的控制以及药物的副作用,最终只会延误治疗,反而引起肾脏的损害。 19. 肾小球肾炎合并高血压的患者如何控制血压? 首先,控制血压的目的是预防高血压的心血管并发症以及延缓肾功能的下降速度。改善生活方式(限盐,维持体重正常,规律运动和戒烟)是降压治疗的一部分。 目前理想的血压控制目标没有定论。推荐降压目标<130/80 mmHg,当尿蛋白>1 g/24 h 时目标血压应更严格,<125/75 mmHg。 没有具体证据,肾小球肾炎患者是控制收缩压还是舒张压更为重要,也没有证据何时测量血压更合适。有很多证据均推荐血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)为首选治疗方案。 20. 肾小球肾炎所常用的糖皮质激素有哪些? 内源性:可的松;氢化可的松; 外源性:泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、倍他米松、地塞米松。 专家简介 栾韶东 主任医师,医学博士,大内科兼肾内科主任 深圳市医学会肾脏病专委会副主任委员 广东省泌尿生殖协会中西医结合肾脏病分会副主任委员 广东省医师协会肾内科医师分会血透专业组 副组长 World Journal of Clinical Cases 等杂志审稿专家 泰国卫生部METTRAPRACHARAK医院肾脏科 专科医生 瑞士洛桑大学附属医院(CHUV)肾脏病和高血压科 访问学者 英国Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd医院 访问学者 1999年毕业于复旦大学,深圳市政府归国留学人才,深圳市龙华区高层次人才;2004年至2015年深圳市第二人民医院肾内科主任医师。从事肾内科临床工作30年,对慢性肾炎、慢性肾衰竭、IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、痛风等的诊治有丰富的临床经验,对疑难、危重肾脏病有较强处置能力;荣获“深圳市龙华区十佳专科医师”等荣誉称号。
肾小球肾炎应该怎样预防,肾炎可不容忽视肾小球肾炎一般发生在双侧肾脏肾小球的常见肾脏疾病,一般有分为急性和慢性两种,还有隐匿性肾炎,如果不加以治疗,后期是十分的严重的,所以最好能够在平常就进行预防。 肾小球肾炎大多都是在链球菌感染之后出现的,大部分患者在确诊前两三周的时候有咽炎、扁桃体炎等等情况,但是感染程度和是否发病中间无平行关系,这点大家需要知道。 肾小球肾炎要想预防,平时要做到以下几点: 1,多多锻炼,增加身体免疫力,减少呼吸道、咽喉炎等等方面的感染。 2,周围有咽炎、流行性感冒、脓包疮性皮肤病等链球菌感染患者要及时治疗。 3,面对呼吸道传染疾病必要时要采取隔离措施。 4,高危人群定期检查,包括糖尿病和高血压患者,他们都容易并发肾小球肾炎,甚至是尿毒症。 5,平时生活习惯要良好,尤其是糖尿病和高血压患者,戒烟戒酒,控制血糖和血压,定期体检,可以有效降低肾炎发生。 擅 长 擅长中西医结合治疗各种肾脏疾病(糖尿病肾病、高血压肾病、血尿蛋白尿、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病,肾病综合征、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、肾结石、尿路感染等)、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、冠心病、急慢性支气管炎、慢性胃炎、甲状腺疾病、高脂血症等。 简 介 安海燕,女,主任医师,教授,硕士研究生导师。 现任中华中医药学会肾病分会委员、中国中医药信息学会内分泌分会常务理事、中国中医药信息学会肾病分会常务理事、世界中联肾病专业委员会理事、世界中联内科分会理事、中国民族医药学会肾病分会常务理事。