中山大学附属第一医院

简称: 中山一院
公立三甲综合医院

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胎膜早破与支原体感染概念??胎膜早破(prelaborruptureofthemembranes,PR0M)指孕产妇临产前发生的胎膜破裂,是妊娠晚期较为严重的一种并发症,是导致早产、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、新生儿窒息等多种围产期并发症的重要因素。目前认为感染是导致胎膜早破的主要因素之一。胎膜早破发生率各家报道不同,占3%~16%。胎膜早破的相关病因及危害?<<<<???尽管胎膜早破的机制至今尚未完全明确,但普遍认为生殖道病原菌上行感染是胎膜早破发病的独立危险因素之一。解脲脲原体(Ureaplasmaurealyticum,Uu)、人型支原体(Mycoplasmahominis,Mh)是最为常见的两种生殖道支原体,是生殖道正常菌群的一部分,也是两种引起生殖道感染的常见病原体,与不良妊娠结局(如流产、胎膜早破)密切相关。但由于支原体又是生殖道正常菌群的一部分,支原体与不良妊娠结局的关系仍存在着争议。针对孕妇安全有效的药物治疗?<<<<???孕妇为特殊人群,任何时候用药的安全性都是不可忽视的重要要素,孕妇支原体感染的治疗存在用药安全性,有效性,耐药性等诸多因素。支原体由于缺乏肽聚糖,不能形成细胞壁,对β-内酰胺类药物如青霉素具有天然抗性,故对孕妇安全的β-内酰胺类药物却对支原体束手无策。引用福建省妇幼保健院产科2015年1月?-2019年12月病房选取诊断为胎膜早破的孕产妇32630例的分析研究,以解脲脲原体感染为常见。人型支原体感染的耐药率高于解脲脲原体;两种支原体的混合感染与单一支原体感染相比,耐药性上升。从总体看,支原体感染对大部分抗菌药物敏感性高,耐药性低,除红霉素和洛美沙星外。???近年来有研究发现,从孕妇中分离出来的菌株,解脲脲原体和人型支原体的抗生素敏感性不一样。解脲脲原体对大环内酯类药物更敏感,而人型支原体对喹诺酮类更敏感。由于四环素类和喹诺酮类药物在怀孕期间相对禁用,因此,对胎膜早破的孕妇,推荐使用大环内酯类药物。根据福建省5年期间妇幼保健院大量胎膜早破的病例支原体感染药敏试验的回顾性分析结果,解脲脲原体感染,推荐使用克拉霉素、交沙霉素、阿奇霉素作为一线治疗药物;人型支原体感染,推荐使用交沙霉素和阿奇霉素为一线治疗药物。对于混合感染,则交沙霉素为首选,其次为克拉霉素、阿奇霉素。?总结???生殖道感染与胎膜早破密切相关。胎膜早破的孕妇,支原体感染率较高,应引起临床医师的高度重视。及时诊断、入院并开始使用抗生素是减少PPROM不良反应的关键。建议对生殖道感染的孕妇,特别是胎膜早破者,及时进行生殖道病原体的检测筛查,并根据药敏结果合理选用抗生素,及时控制感染,改善不良妊娠结局。???两种支原体的混合感染,与单一支原体感染相比,对药物的敏感性下降,耐药性上升。胎膜早破孕妇支原体感染以解脲脲原体感染为常见;对胎膜早破的孕妇支原体感染,推荐使用大环内酯类药物,首选为交沙霉素、阿奇霉素。我院病例???患者孕10+3w阴道分泌物检查提示:解脲支原体≥10E4及人型支原体≥10E4,经口服交沙霉素0.4g,日两次,共治疗5天后,复查无脲解支原体及人型支原体。参考文献:程烽,邱华红,陈惠瑜,巫之韵,钟汇《中外医学研究》,2020,13:0085-04徐流立,张琳,祝参,等.孕妇生殖道感染对胎膜早破早产及妊娠影响的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(15):3555-3558.HeM,XieY,ZhangR,etal.PrevalenceandantimicrobialresistanceofMycoplasmasandChlamydiaeinpatientswithgenitaltractinfectionsinShanghai,China[J].JInfectChemother,2016,22(8):548-552.钱云英,蔡奚梅.胎膜早破孕妇生殖道感染的相关性研究[J].实用妇科内分泌杂志,2019,A6(4):12-14.张赐敏,张龑.未足月胎膜早破发病机制研究进展[J].国际妇产科学杂志,2019,46(6):641-644.
“未足月胎膜破了”怎么办?孟女士,女,31岁,原发不孕3年,要求查体。筛查膜联蛋白A2↑,膜联蛋白A5↑,诊断不典型抗磷脂综合征,执行治疗方案怀孕。2021年1月11日,孕14+4周突然出现阴道溢液,量多,色清亮,测PH试纸变蓝,当地医院诊断胎膜早破,建议引产,网上问诊付主任,急转入我院,给予抗感染、抑制宫缩、调节免疫保胎,未再阴道溢液,羊水量正常范围。于2021年6月16日孕37+3周,剖宫产1女婴,体重2500g,抱婴成功。 案例.2 王女士,女,30岁,RSA4次 2008年,孕40余天,主动放弃; 2010年10月,孕5月余,出现腹痛难免流产; 2013年,孕60余天,无胎芽无胎心行清宫术; 2015年,孕60余天,无胎芽无胎心行清宫术; 2020年3月,孕60余天,有胎芽无胎心行清宫术; 查找病因发现:VitD↓、NK毒性↑、TH1/TH2↑、TH/17/Treg↑ 2021年5月31日,孕18周行经阴道宫颈环扎术;2021年7月19日,孕25周突发阴道溢液,量少,测胰岛素样生长因子结合蛋白-1弱阳性(见下图)。 给予头孢预防感染、阿托西班抑制宫缩,地塞米松促胎肺成熟。阴道溢液量逐渐增多,住院保胎1周,2021年7月26日,孕26周因羊水过少剖宫产1女婴,体重800g,现体重1600g,在NICU住院治疗中。 未达到37周妊娠发生胎膜破裂者称为未足月胎膜早破(PPROM),根据孕周大小将 PPROM分为无生机的 PPROM (< 23 孕周) ,远离足月的PPROM (23~31+ 6 孕周),接近足月的PPROM(32~36+6孕周)。据文献报道,美国PPROM约占妊娠总数的2.0%-3.0%,约占早产的25-30%,仅有7.7-9.7%的胎膜早破可自然愈合,如不予处理,50%的24h内流产早产,60-90%的将在1周内分娩,PPROM是严重威胁母子健康的常见并发症,胎膜早破孕周越小,出生儿预后越差。 PPROM高危因素 包括既往PPROM史,子宫宫颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道感染、宫内感染等。但PPROM发生时往往无明显高危因素或病因。目前认为早产和宫内感染是PPROM的主要并发症。 PPROM发生机制 PPROM是多种因素导致的病理事件,多种途径协同作用削弱胎膜抗拉强度导致胎膜破裂,炎性细胞因子的激活、羊膜细胞凋亡、氧化应激、MMPs/TIMPs失衡、孕妇免疫耐受机制受到破坏以及遗传因素均与其密切相关。有望通过以上多种途径寻找其潜在治疗靶点,增强有破裂傾向胎膜的抗拉强度以及促进胎膜愈合,延长孕周。 PPROM诊断 详见往期文章《胎膜早破》。 PPROM治疗 根据孕周、母胎情况、当地新生儿救治水平、孕妇及家属意愿决策。包括期待治疗与终止妊娠。 01 期待治疗 适用于小于孕35周,羊水深度不小于2cm,无感染的胎膜早破孕妇。具体方法: 一般治疗:要求孕妇绝对卧床休息,保持头低臀高或左侧卧位,尽可能使胎膜重新封闭,羊水重新聚集。保持外阴清洁,尽可能减少阴道检查次数,动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量性状,定期复查血常规、羊水量、超声检查、胎心监护。 预防感染:合理使用抗菌药物,可以减少孕产妇与围产儿感染,延长孕龄,减少新生儿并发症,改善新生儿结局。 抑制宫缩:预防性宫缩抑制剂,可明显延长孕周,减少早产。种类包括硫酸镁、β受体激动剂(利托君)、前列腺素合成酶抑制剂,催产素受体拮抗剂(阿托西班)。 促胎肺成熟:适用孕周24-34周早产风险的孕妇,主要是糖皮质激素,且分娩前24小时-7天为最佳作用时间。 02 终止妊娠 在病情监测中,明确诊断绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、脐带脱垂,无论孕周大小都需终止妊娠。 总结 胎膜是胎儿与母体之间的屏障,功能是保护胎儿在宫内生长发育;阻止微生物进入屏障,具有机械和免疫保护功能。一旦胎膜的免疫保护和机械性能降低,微生物可从生殖道侵袭,激活宿主的炎症反应,导致胶原溶解,使胎膜更易发生PPROM。避免孕妇长期暴露PPROM危险因素中,长时间阴道流血者预防感染,避免PPROM发生。 小于28-30周妊娠胎膜早破,若是破膜位置较高或破膜破口较小,出现羊水渗漏,明显阴道溢液,但羊水量没有迅速减少,经过抗感染、抑制宫缩、针对病因的综合治疗,破膜能愈合,羊水不再外溢,羊水量保持正常范围,没有感染征象的,仍能继续妊娠,保胎成功的。 参考文献 1.韦萱米,未足月胎膜早破影响因素研究进展 饮食保健,2021,(5):297-298 2.包晨怡,蒋晨,刘兴会.最新未足月胎膜早破临床指南解读,实用妇产科杂志,2019,35(7):498-501 3.张赐敏,未足月胎膜早破发病机制进展 国际妇产科学杂志,2019,46(6): 641-643 4.徐媛媛,未足月胎膜早破的期待治疗,医疗装备, 2018,31(3):201-202 5.王君莲,未足月胎膜早破治疗进展 重庆医学,2014,43(15):1951-1953 6.郭海英,母血IL-2在胎膜早破中的变化,中国优生与遗传杂志,2009,19(17):51-52
妊娠中期胎膜早破作者:冉雨鑫、漆洪波 单位:重庆医科大学附属第一医院产科 妊娠中期胎膜早破(Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes),被定义为妊娠28周之前的胎膜破裂,约占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生儿死亡率以及近、远期严重并发症发病率均较高。 一、分类 1、典型PPROM(Classic PPROM):最常见,胎膜破口位于宫颈内口正上方区域。 2、高位PPROM(High PPROM):胎膜破口位于宫颈内口正上方以外的区域,羊水量可能维持正常。可为医源性。 3、前驱PPROM(Pre-PPROM):羊膜及绒毛膜其中之一发生破裂。预后较好。 二、母胎结局 1、胎儿:羊水减少影响胎儿正常发育,尤其是肺。新生儿存活率较低,胎膜破裂孕周越小,预后越差。 2、孕妇:羊膜腔感染、子宫内膜炎、败血症、大出血等。 三、病因 复杂多样,遗传、环境、心理应激、机械拉伸、感染、医源性操作等,均可能导致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠发生PPROM或早产的孕妇,本次妊娠再发PPROM的风险较高。 四、诊断 妊娠中期胎膜早破的诊断方法基本与妊娠晚期胎膜早破一致。 1、无菌窥器检查,见羊水经阴道流出或在阴道内积聚。 2、阴道液PH试纸。阴道分泌物正常pH值为 3.8~4.5,而羊水pH值为 7.1~7.3。3、显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。注意:妊娠14~22周,阴道内羊水检测羊齿状结晶的敏感性仅为69.5%,因此,即使在没有羊齿状结晶的情况下,也不应排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物标志物检测试剂盒(PAMG-1、IGFBP-1等),仅用于辅助诊断。 5、超声检测发现羊水量减少,可用于辅助诊断。 五、临床评估 在预估胎儿具备成活能力后,需入院观察,严密密切监测体温、胎心率、母体心率、宫底压痛、羊水量等等指标,及时发现感染,以及母胎异常情况。 六、标准的干预措施 1、抗生素治疗以延长妊娠时间,并改善新生儿结局。用药优先考虑内酰胺类和大环内酯类。 2、妊娠<34周有临产风险的孕妇,应使用糖皮质激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周开始治疗。 3、硫酸镁神经保护治疗(妊娠24~32周)。 七、有争议的干预措施 1、宫缩抑制剂。可延长妊娠至少48小时,以保证糖皮质激素治疗的完成。但可能会增加绒毛膜羊膜炎的风险,需谨慎评估使用。 2、使用羊膜补片等方式修复胎膜,使羊水重新积聚,并阻隔上行性感染。尚需可靠临床研究验证。 3、向羊膜腔持续、缓慢输注羊水样低渗溶液,起到补充羊水及冲洗污染物的作用。尚需可靠临床研究验证。