石家庄市人民医院

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“未足月胎膜破了”怎么办?孟女士,女,31岁,原发不孕3年,要求查体。筛查膜联蛋白A2↑,膜联蛋白A5↑,诊断不典型抗磷脂综合征,执行治疗方案怀孕。2021年1月11日,孕14+4周突然出现阴道溢液,量多,色清亮,测PH试纸变蓝,当地医院诊断胎膜早破,建议引产,网上问诊付主任,急转入我院,给予抗感染、抑制宫缩、调节免疫保胎,未再阴道溢液,羊水量正常范围。于2021年6月16日孕37+3周,剖宫产1女婴,体重2500g,抱婴成功。 案例.2 王女士,女,30岁,RSA4次 2008年,孕40余天,主动放弃; 2010年10月,孕5月余,出现腹痛难免流产; 2013年,孕60余天,无胎芽无胎心行清宫术; 2015年,孕60余天,无胎芽无胎心行清宫术; 2020年3月,孕60余天,有胎芽无胎心行清宫术; 查找病因发现:VitD↓、NK毒性↑、TH1/TH2↑、TH/17/Treg↑ 2021年5月31日,孕18周行经阴道宫颈环扎术;2021年7月19日,孕25周突发阴道溢液,量少,测胰岛素样生长因子结合蛋白-1弱阳性(见下图)。 给予头孢预防感染、阿托西班抑制宫缩,地塞米松促胎肺成熟。阴道溢液量逐渐增多,住院保胎1周,2021年7月26日,孕26周因羊水过少剖宫产1女婴,体重800g,现体重1600g,在NICU住院治疗中。 未达到37周妊娠发生胎膜破裂者称为未足月胎膜早破(PPROM),根据孕周大小将 PPROM分为无生机的 PPROM (< 23 孕周) ,远离足月的PPROM (23~31+ 6 孕周),接近足月的PPROM(32~36+6孕周)。据文献报道,美国PPROM约占妊娠总数的2.0%-3.0%,约占早产的25-30%,仅有7.7-9.7%的胎膜早破可自然愈合,如不予处理,50%的24h内流产早产,60-90%的将在1周内分娩,PPROM是严重威胁母子健康的常见并发症,胎膜早破孕周越小,出生儿预后越差。 PPROM高危因素 包括既往PPROM史,子宫宫颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道感染、宫内感染等。但PPROM发生时往往无明显高危因素或病因。目前认为早产和宫内感染是PPROM的主要并发症。 PPROM发生机制 PPROM是多种因素导致的病理事件,多种途径协同作用削弱胎膜抗拉强度导致胎膜破裂,炎性细胞因子的激活、羊膜细胞凋亡、氧化应激、MMPs/TIMPs失衡、孕妇免疫耐受机制受到破坏以及遗传因素均与其密切相关。有望通过以上多种途径寻找其潜在治疗靶点,增强有破裂傾向胎膜的抗拉强度以及促进胎膜愈合,延长孕周。 PPROM诊断 详见往期文章《胎膜早破》。 PPROM治疗 根据孕周、母胎情况、当地新生儿救治水平、孕妇及家属意愿决策。包括期待治疗与终止妊娠。 01 期待治疗 适用于小于孕35周,羊水深度不小于2cm,无感染的胎膜早破孕妇。具体方法: 一般治疗:要求孕妇绝对卧床休息,保持头低臀高或左侧卧位,尽可能使胎膜重新封闭,羊水重新聚集。保持外阴清洁,尽可能减少阴道检查次数,动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量性状,定期复查血常规、羊水量、超声检查、胎心监护。 预防感染:合理使用抗菌药物,可以减少孕产妇与围产儿感染,延长孕龄,减少新生儿并发症,改善新生儿结局。 抑制宫缩:预防性宫缩抑制剂,可明显延长孕周,减少早产。种类包括硫酸镁、β受体激动剂(利托君)、前列腺素合成酶抑制剂,催产素受体拮抗剂(阿托西班)。 促胎肺成熟:适用孕周24-34周早产风险的孕妇,主要是糖皮质激素,且分娩前24小时-7天为最佳作用时间。 02 终止妊娠 在病情监测中,明确诊断绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、脐带脱垂,无论孕周大小都需终止妊娠。 总结 胎膜是胎儿与母体之间的屏障,功能是保护胎儿在宫内生长发育;阻止微生物进入屏障,具有机械和免疫保护功能。一旦胎膜的免疫保护和机械性能降低,微生物可从生殖道侵袭,激活宿主的炎症反应,导致胶原溶解,使胎膜更易发生PPROM。避免孕妇长期暴露PPROM危险因素中,长时间阴道流血者预防感染,避免PPROM发生。 小于28-30周妊娠胎膜早破,若是破膜位置较高或破膜破口较小,出现羊水渗漏,明显阴道溢液,但羊水量没有迅速减少,经过抗感染、抑制宫缩、针对病因的综合治疗,破膜能愈合,羊水不再外溢,羊水量保持正常范围,没有感染征象的,仍能继续妊娠,保胎成功的。 参考文献 1.韦萱米,未足月胎膜早破影响因素研究进展 饮食保健,2021,(5):297-298 2.包晨怡,蒋晨,刘兴会.最新未足月胎膜早破临床指南解读,实用妇产科杂志,2019,35(7):498-501 3.张赐敏,未足月胎膜早破发病机制进展 国际妇产科学杂志,2019,46(6): 641-643 4.徐媛媛,未足月胎膜早破的期待治疗,医疗装备, 2018,31(3):201-202 5.王君莲,未足月胎膜早破治疗进展 重庆医学,2014,43(15):1951-1953 6.郭海英,母血IL-2在胎膜早破中的变化,中国优生与遗传杂志,2009,19(17):51-52
妊娠中期胎膜早破作者:冉雨鑫、漆洪波 单位:重庆医科大学附属第一医院产科 妊娠中期胎膜早破(Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes),被定义为妊娠28周之前的胎膜破裂,约占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生儿死亡率以及近、远期严重并发症发病率均较高。 一、分类 1、典型PPROM(Classic PPROM):最常见,胎膜破口位于宫颈内口正上方区域。 2、高位PPROM(High PPROM):胎膜破口位于宫颈内口正上方以外的区域,羊水量可能维持正常。可为医源性。 3、前驱PPROM(Pre-PPROM):羊膜及绒毛膜其中之一发生破裂。预后较好。 二、母胎结局 1、胎儿:羊水减少影响胎儿正常发育,尤其是肺。新生儿存活率较低,胎膜破裂孕周越小,预后越差。 2、孕妇:羊膜腔感染、子宫内膜炎、败血症、大出血等。 三、病因 复杂多样,遗传、环境、心理应激、机械拉伸、感染、医源性操作等,均可能导致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠发生PPROM或早产的孕妇,本次妊娠再发PPROM的风险较高。 四、诊断 妊娠中期胎膜早破的诊断方法基本与妊娠晚期胎膜早破一致。 1、无菌窥器检查,见羊水经阴道流出或在阴道内积聚。 2、阴道液PH试纸。阴道分泌物正常pH值为 3.8~4.5,而羊水pH值为 7.1~7.3。3、显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。注意:妊娠14~22周,阴道内羊水检测羊齿状结晶的敏感性仅为69.5%,因此,即使在没有羊齿状结晶的情况下,也不应排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物标志物检测试剂盒(PAMG-1、IGFBP-1等),仅用于辅助诊断。 5、超声检测发现羊水量减少,可用于辅助诊断。 五、临床评估 在预估胎儿具备成活能力后,需入院观察,严密密切监测体温、胎心率、母体心率、宫底压痛、羊水量等等指标,及时发现感染,以及母胎异常情况。 六、标准的干预措施 1、抗生素治疗以延长妊娠时间,并改善新生儿结局。用药优先考虑内酰胺类和大环内酯类。 2、妊娠<34周有临产风险的孕妇,应使用糖皮质激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周开始治疗。 3、硫酸镁神经保护治疗(妊娠24~32周)。 七、有争议的干预措施 1、宫缩抑制剂。可延长妊娠至少48小时,以保证糖皮质激素治疗的完成。但可能会增加绒毛膜羊膜炎的风险,需谨慎评估使用。 2、使用羊膜补片等方式修复胎膜,使羊水重新积聚,并阻隔上行性感染。尚需可靠临床研究验证。 3、向羊膜腔持续、缓慢输注羊水样低渗溶液,起到补充羊水及冲洗污染物的作用。尚需可靠临床研究验证。