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山西省儿童医院

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疾病： 糖尿病酮症酸中毒
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当糖尿病遇上病毒感染，谨防酮症酸中毒乘虚而入当糖尿病遇上病毒感染，谨防酮症酸中毒乘虚而入由于全国新冠病毒大面积感染的现状，门诊上感染新冠后发生酮症酸中毒的糖尿病患者也明显增多，有些患者病情还非常严重。新冠为何易引起“酮症酸中毒”？如何预防？出现
血糖正常的糖尿病酮症酸中毒是怎么回事？血糖正常的糖尿病酮症酸中毒是怎么回事？糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症，诊断上并不困难，包括：血糖高于13.9mmol/L，代谢性酸中毒（动脉血pH值＜7.3，血清HCO3-＜18mmol/L），尿酮或血酮阳性。但是在某些情况下，DKA也可能漏诊！血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）——血糖正常的DKA。什么是EDKAEDKA被定义血糖＜11.1mmol/L、发生代谢性酸中毒、尿酮或血酮阳性。由此可见，EDKA与DKA的不同，在于血糖的高低。1973年，Munro等人首次从211例DKA患者中发现了37例EDKA。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，都可能发生EDKA，其发生率也并不低。有些血糖<7.8mmol/L的EDKA患者也偶见报道，但是绝大多数所谓的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定义的阈值之上。因此，美国临床内分泌医师协会认为血糖正常的DKA是易被误解的术语，建议使用“低于预期血糖水平的DKA”来替代。谁成了EDKA的推手酮体，是哺乳动物体内乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮的总称。在葡萄糖代谢水平下降时，肝脏产生酮体的水平上升，酮体作为能源底物供肝外组织使用。糖尿病患者EDKA时血糖为何正常或仅轻度升高？潜在机制在于：空腹状态下肝糖的输出减少；过多的反调节激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；使用胰岛素使得糖异生减少、细胞外葡萄糖利用增加。最终结局是，血糖下降后，脂肪动员分解产生过量酮体供能，消耗体内储备碱，最终引起代谢性酸中毒。与DKA的发生存在诱因一样，糖尿病患者发生EDKA的诱因也是众多，包括饥饿、低热量饮食、过度饮酒、妊娠、合并慢性肝病、胰岛素剂量减少等。使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）也是诱因之一，但非常罕见。具体机制见图1。所以过度饮酒是本例患者发生EDKA的诱因。为什么EDKA容易“漏网”EDKA患者的症状可表现头晕、恶心呕吐、脱水、腹痛等症状，但有时不如DKA症状典型。EDKA患者血糖正常或轻度升高，往往掩盖DKA的症状，容易导致漏诊。因此对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水的患者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能，应立即检测血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。对于血糖不高而尿酮阳性，必须想到EDKA的可能，并积极探求诱因。鉴别诊断包括：?DKA：DKA患者症状脱水、酸中毒症状更明显，与EDKA在血糖上容易区别；?糖尿病酮症：在EDKA发展过程中，当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可仅表现为酮症，没有酸中毒。?其它疾病：急性胰腺炎、乳酸酸中毒也可致呕吐、腹痛等症状，与糖尿病并存的尿毒症等，通过上述实验室检查可以帮助鉴别。防治结合拯救EDKAEDKA也是威胁生命的急危重症，应尽早诊断治疗。治疗上与DKA的处理相同，即补液、静滴胰岛素、补钾等，监测血糖、尿量变化，同时祛除EDKA的诱因。针对EDKA的诱因，平时应做好预防工作。比如避免过度饮酒或节食，注意维持当前的碳水化合物摄入量。使用SGLT2i的患者在手术、剧烈运动等应激状态下可能促发EDKA，因此在择期手术、剧烈运动(如马拉松)前至少24小时停用SGLT2i，紧急手术或处于突发的外界严重应激事件的糖尿病患者应立即停用SGLT2i，以避免EDKA的发生。总结EDKA并不少见，是蛰伏在我们身边的杀手，容易漏诊，必须提高警惕。糖尿病患者即使血糖正常或轻度升高，如出现了代谢性酸中毒的症状、尿酮阳性等情况，也要积极排查EDKA，尽早治疗，祛除相关诱因。
糖尿病酮症酸中毒怎么办？糖尿病酮症酸中毒怎么办？糖尿病酮症酸中毒是最常见的急症之一，一旦发生，一定要积极治疗，否则会有生命危险。什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重不足引起的糖类、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。由于糖友体内没有足够的胰岛素帮助葡萄糖进入细胞产生能量，导致血糖大幅度升高，尿糖明显增加，机体只有依靠脂肪的分解来产生能量供给机体需要。脂肪在分解的过程中会产生一些叫做酮体的物质。酮体主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸等酸性成分。当这些酸性的代谢产物增多时，在糖友的血液和尿液中会检测出酮体，称为酮症。糖尿病酮症酸中毒的症状：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出现了酮症酸中毒才第一次就诊被确诊为糖尿病。极少数糖友表现为腹痛，酷似急腹症，容易误诊。所以，提醒糖友注意的是，当出现不明原因的腹痛时，要先排除酮症酸中毒的可能。早期表现多数糖友会感觉原有的症状加重，如口渴明显，饮水增多，小便次数增加；饥饿感明显增加，进食增多等。也有的糖友出现原因不明的疲劳，突然出现双眼视物模糊或视力下降明显等症状。中期表现呼气中闻到一种烂苹果味，是酮症酸中毒的特征性表现。糖友的口渴、多尿等症状会越来越重，但是食欲开始减退，并伴有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰酸背痛等症状。随着病情的发展，可出现尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑，血压下降、四肢发冷等脱水表现。晚期表现酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，治疗不及时会出现各种反应减退或消失，意识障碍、嗜睡甚至昏迷。诱发酮症酸中毒的因素：各种感染如呼吸感染、胃肠炎、尿路感染、肝脓肿及皮肤化脓性感染等。这是诱发酮症酸中毒最多见的原因。胰岛素治疗中断或不适当减量特别提醒糖友，胰岛素千万不能突然中断，或者自己随意减量。因为这样很有可能会引发酮症酸中毒。因此，糖友一定要遵医嘱，或者根据血糖和身体状况注射胰岛素。饮食不当糖友一定要合理饮食。有些糖友会存在这种情况：饮食之前一直控制得不错，突然某一天大量进食一些甜食，或者暴饮暴食、酗酒等，可能会发生酮症酸中毒。临床上这样的例子不在少数！创伤、手术这些创伤不仅仅是外伤，或者皮肤及软组织受伤，还包括精神创伤。比如突然突发的重大事件，对心理打击比较大的话，也容易诱发酮症酸中毒。妊娠、分娩妊娠期间糖尿病发病率比较高，这与身体分泌一些升血糖的激素有关，在血糖太高的情况下可能会诱发酮症酸中毒。提醒妊娠期间的糖友，分娩前后要特别留意血糖的变化，如血糖过高的话，一定要注意，如果在分娩前后发生酮症酸中毒，对母亲和胎儿都是不利的。发生酮症酸中毒时如何配合救治？1、查血糖，留取尿液当糖友出现上述不适症状时，如恶心、呕吐等，建议及时测血糖，酮症酸中毒时血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明显增高，建议留取尿液（最好是晨尿）做尿常规检查是否有酮体，（酮症酸中毒时尿糖4+，尿酮体阳性）。2、当化验结果显示尿中有酮体，不管是几个“+”，也应立即到正规医院就诊。3、入院配合医生，接受输液，或胰岛素泵治疗。怎样预防糖尿病酮症酸中毒？避免酮症酸中毒的诱因，就能降低发生率，以下几点供参考：1、按医嘱定时定量注射胰岛素，不能自行减量或停药。2、坚持饮食控制和运动治疗，不能随意大量进食，特别是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感觉不适时，及时检测血糖、尿常规，并去医院就诊。4、当血糖升高或口渴、多饮、乏力等症状加重时，应多喝水、多喝汤，汤应清淡可口，以增加液体的摄入量。5、消除各种诱因，如积极治疗呼吸道、胃肠道、泌尿系感染，或外伤等。手术前将血糖控制在理想水平，避免各种精神刺激。