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复旦大学附属中山医院

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疾病： 体表肿瘤
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睑黄瘤的病因、临床特点及治疗进展睑黄瘤是最常见的皮肤黄色瘤，女性发病率约为1.1%，男性约为0.3%。它的特征是淡黄色的斑块，最常见的是发生在眼睑的内眦附近，上睑多于下睑。病变分布对称，可为单发或多发，结节状或较平软，半固体或完全钙化。高脂血症、甲状腺功能障碍和糖尿病可能是致病的诱因。睑黄瘤是一种不会产生功能障碍的良性疾病，但其特殊的发病位置严重影响美观，给患者带来极大的面容困扰，患者常常需要咨询皮肤科医生、眼科医生或整形外科医生寻求治疗。01黄瘤的病因1.1病理生理学：黄色瘤是一种富含胆固醇的沉积物，在各种疾病状态下可以出现在身体的任何地方。睑黄瘤是一种只发生在眼睑上的黄色瘤，而在身体其他部位无病灶。大约有50%发生黄色瘤的患者同时患有脂质代谢紊乱，常见于：原发性高脂血症，如Ⅱ型高脂血症，包括Ⅱa型（家族性高胆固醇血症）和Ⅱb型（家族性混合性高脂血症），Ⅳ型高脂血症（家族性高甘油三酯血症），高密度脂蛋白水平较低的正常血脂患者，或继发性高脂血症，如由糖尿病、甲状腺功能减退及一些药物（糖皮质激素、环孢霉素、西咪替丁、雌激素、一些抗高血压药物、类维生素A、某些抗癫痫药物、合成代谢类固醇、他莫昔芬等)和食物（富含饱和脂肪、胆固醇和酒精的饮食）引起的脂质代谢紊乱等。因此，脂肪饮食，过量饮酒及体重增加都会增加患病风险。此外，有病例报道血脂正常者在罹患红皮病、炎症性皮肤病或过敏性接触性皮炎后出现了睑黄瘤。且黄色瘤可能成为缺血性心脏病、心肌梗塞或系统性动脉粥样硬化的预测因子。1.2组织病理学：在显微镜下，睑黄瘤由黄质瘤细胞（又称泡沫细胞）组成，它们是胞体内富含脂肪沉积的组织细胞，呈泡沫状，主要位于浅表网状真皮或血管及附件周围区域，通常伴有周围纤维化和炎症。睑黄瘤通常不累及表皮和乳头状真皮，皮下脂肪层通常也不受影响。组织细胞内的空泡中含有酯化胆固醇。02睑黄瘤的特点2.1流行病学：睑黄瘤是一种在普通人群中不常见的皮肤病变，初发病率约为1.2%。发病年龄为20～70岁，但最常见于35～55岁。一旦黄色瘤发生，其通常不会自行消失，并且会随着时间的推移而增长。通常，睑黄瘤患者在上睑内眦处出现柔软的淡黄色丘疹和斑块，表现为实心、半实心或坚硬质地，大多数人因为美容问题而关注。2.2临床特点：睑黄瘤是黄色瘤最常见的同期表现，发生在眼睑上，可伴有或不伴有任何其他部位的皮肤或黏膜病变。典型病变在眼睑内侧呈柔软的淡黄色丘疹和斑块，更常见于上眼睑，病变通常是对称的。脂肪沉积物也可能呈现出深红色或棕色的外观，其质地和硬度也会有所不同，通常可以仅根据临床表现作出诊断。对于病情不明确的病例，应进行手术切除和组织病理学检查来确定诊断。睑黄瘤病变是良性的，无恶性转化潜能，但考虑到美观因素，大多数患者因对自己的形象不满意而选择前往皮肤科、整形外科和眼科寻求治疗。2.3鉴别诊断：在临床上，首先需要与睑黄瘤进行鉴别的疾病有坏死性黄色肉芽肿、汗管瘤、眼周黄色肉芽肿、眼睑结节病和皮脂腺增生症等。睑黄瘤的非典型病变需要与Erdheim-Chester病和类脂蛋白沉积症相鉴别。Erdheim-Chester病作为一种全身性黄色肉芽肿性疾病，其病变较为坚硬。类脂蛋白沉积症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其特征是血管周围的透明物质沉积，临床表现为沿着眼睑边缘出现一串结节，并累及其他部位皮肤和黏膜中层，组织学检查是作出准确诊断的必要条件。据报道，视网膜手术操作过程中组织使用硅油会引起假性黄色瘤实体的出现。此外，睑黄瘤可被认为是缺血性心脏病的一个危险因素，并且独立于其他常见的心血管危险因素（如：血浆胆固醇、甘油三酯浓度）之外。角膜老年环可见于睑黄瘤患者，但尚不能成为睑黄瘤的风险预测因子。此外，典型病变的鉴别诊断还应该包括引起继发性高脂血症的糖尿病、肝硬化、甲状腺功能减退、肾病综合征等。2.4相关检查及评估：黄色瘤可能是基础疾病的一个重要标志。由于大多数黄色瘤患者患有脂质疾病，因此建议测量血清脂质谱。此外，可以进行肝功能检查、甲状腺功能检查、空腹血糖检查等。如果患者患有糖尿病，则加做糖化血红蛋白可评估过去3个月的血糖控制情况。在大多数情况下，患者的胆固醇和甘油三酯水平升高，而高密度脂蛋白水平降低。最常见的相关的家族性脂蛋白异常血症是Ⅱa型，尽管也可以发现Ⅱb型及Ⅲ型。伸肌腱黄瘤和角膜瘤也与黄色瘤有关，且通常是儿童高脂蛋白血症的标志。在40岁之前出现的黄色瘤可能与家族性高胆固醇血症倾向性相关。03睑黄瘤的治疗睑黄瘤的治疗分为手术治疗和非手术治疗，在此基础上更细分为手术切除、冷冻治疗、三氯乙酸化学剥离、射频和激光治疗等。每种治疗手段都有自己的优缺点，本文回顾了所有目前可接受的治疗手段，并描述了如何根据病变的大小和位置进行治疗方法的选择及其预后。3.1手术切除：手术切除几十年来一直是睑黄瘤最常见的治疗选择。手术适应证包括：①患有家族性高脂蛋白血症的病例；②四个眼睑均受累的病例；③多次复发。LeeHY等认为睑黄瘤患者根据病变的位置和范围可分为4个级别。Ⅰ级是仅伴有上眼睑病变的患者，Ⅱ级是指病变延伸到内眦的患者，Ⅲ级是指在上眼睑和下眼睑内侧均有病变的患者，Ⅳ级是上眼睑及下眼睑内侧和外侧弥漫性受累的患者。此外，还应注意病变的厚度。对于Ⅰ级和Ⅱ级病变，可以进行简单的切除，根据具体情况可伴或不伴眼睑成形术和内眦赘皮矫正术，而对于更高级别的病变，可以采用脱盖手术、局部皮瓣转移和皮肤移植等手段。其中，最常见的手术方法是全层皮肤切除术，而在浸润肌肉层的睑黄瘤病例中，则需要同时进行肌肉切除。RouxL提倡一种改良的眼睑成形术，将上方的切口外侧向上延伸，同时下方的切口向下外侧延伸。他认为这种改良的切口入路包围了内眦区域，这是睑黄瘤的典型位置，因而比经典的切口更好。此外，这种方法切除的皮肤范围更大。ParkesML等提倡使用经典的眼睑成形术切口切除病灶，并建议不要为了切除未包含于标准皮瓣设计中的病变而扩大切口。他们支持分次切除，每次手术只切除一个或两个睑黄瘤，手术间隔至少2个月。对于单发的质软未完全成熟的睑黄瘤病灶，设计椭圆形切口彻底切除，对于质地坚硬生长期久的病灶则采用“脱盖”法，清除病灶内的脂质后闭合，术中最重要的是保证切口的无张力闭合。HosokawaK等则采用了眼轮匝肌肌皮瓣来修复较大病变切除后遗留缺损，以保留足够的上眼睑皮肤组织，为复发后再切除留有余地。外科手术有很多缺点：首先，手术治疗往往需要全身或局部麻醉；其次，无论伤口是通过一期闭合、全层皮肤移植还是肉芽化愈合，都避免不了术后瘢痕的出现，并可能伴随睑外翻和色素沉着障碍等术后并发症的出现。3.2激光治疗：睑黄瘤的激光治疗最初由Meyer-Schwickerath提出。他所采用的氙气激光疗法操作复杂且需要多次。由于睑黄瘤的发病位置表浅，激光成为一种理想的治疗手段。其工作原理是通过热量传导以凝固角质层中的血管并破坏血管周围的泡沫细胞。同时，凝固的血管通过阻止脂质渗入组织来防止复发。精准的组织激光消融和血管凝固可以无血清除病变，并尽量减少瘢痕、疼痛和病灶周围的炎症，此外，它还降低了继发感染的风险。目前，用于治疗睑黄瘤的激光手段有二氧化碳激光、氩激光、铒∶钇-铝石榴石激光（Er∶YAGlaser）、Q开关Nd∶YAG激光和脉冲染料激光。采用裂隙灯装氩激光器（蓝绿色）治疗时，平均波长514nm，连续模式，光斑尺寸700μm，能量输出为500～750mW并基于组织反应情况作出调整。能量被皮肤发色团吸收，然后转化为热量，从而使泡沫细胞变性并引起脂质的重吸收及邻近表皮热损伤，进而达到治疗效果。二氧化碳激光和氩激光虽可获得良好的治疗效果，但有瘢痕和色素沉着的风险。氩激光在初次治疗后的前12～16个月内有很高的复发率。二氧化碳激光可以提供很好的止血效果，因此，更适合用于深层的病变。Er∶YAG和Q开关Nd∶YAG激光据报道会引起更严重的肿胀、出血和结痂，且治疗效果不佳。脉冲染料激光可以在不需要麻醉的情况下进行，且美学效果良好，但仅对早期血管病变有效。RaulinC等使用高能脉冲二氧化碳激光治疗23例患者的经验，他们在一次治疗中有效去除了所有睑黄瘤，10个月内复发率为13%。短期不良反应包括4%的色素沉着和13%的色素脱失，没有遗留明显瘢痕。AlsterTS等使用高能脉冲二氧化碳激光消融治疗2例黄色瘤，3～4次治疗后效果稳定，在8个月和12个月内无复发。ManninoG等报道了他们用Er∶YAG激光治疗30例患者的经验，可有效去除病变并无明显瘢痕及色素障碍。LiebWE等比较了睑黄瘤二氧化碳激光和Er∶YAG激光治疗这两种方法，发现二氧化碳激光由于热坏死区较大，伤口愈合的速度要慢得多，但由于二氧化碳激光止血效果更佳，因此适合更深的病变。而Er∶YAG激光对于睑缘周围浅表病变的治疗效果优异。激光的优点包括更好的接受度，免于手术以达到最小的组织损失，良好的功能和美学效果，以及治疗的可重复性。此外，激光操作简单、效果迅速。缺点包括高成本和结果的不可预测性。激光治疗的并发症包括持续性红斑、浅表性脱色、瘢痕、严重烧伤、短暂性或永久性的下眼睑外翻，如果在邻近眼周进行治疗还可能引起角膜损伤或眼穿孔。同时，激光治疗不能获得组织病理学标本。3.3射频治疗：对于睑黄瘤，射频被认为是一种简单、安全、快速、廉价和有效的治疗方法。在射频治疗过程中，热能可以诱导组织细胞发生离子震荡和气化。采用特定的受控射频电流，精准和受控地减少组织体积。射频治疗导致愈合重组期间组织的纤维化和体积减少，病变中的坏死组织逐渐被重新吸收，从而达到减少组织体积的目的。治疗部位应首先用10%聚维酮碘标准液进行清洗，然后在治疗前30min对病变应用表面麻醉药膏（利多卡因和丙胺卡因），其美学效果令人满意，且对周围组织的影响最小，适合脆弱的皮肤区域。暂时性的副作用包括疼痛、瘙痒、灼烧感、肿胀和红斑。其并发症如色素脱失、色素沉着及睑外翻，虽有报道但很少出现。3.4三氯乙酸（TCA）：TCA治疗是一种快速、简便且廉价的治疗手段。据观察，100%浓度的TCA在丘疹结节性病变中效果最好，100%或70%浓度TCA在扁平斑块黄色瘤中效果相似，而在黄斑病变中，50%TCA就足够了。该治疗技术要求涂药器以圆形方式旋转，在病变边缘有最大量的TCA，然后用碳酸氢钠进行中和。色素减退是最常见的副作用，其次是色素沉着、刺激和疼痛。瘢痕的形成和组织萎缩是其罕见的副作用。在TCA应用中也曾报道过一种类似Koebner的现象。此外，由于化学物质穿透组织的深度难以控制，因而化学措施的治疗效果往往差强人意。当这种技术用于眼睑时，瘢痕形成和睑外翻不应忽视。3.5冷冻手术：冷冻手术是治疗睑黄瘤的现代方法之一。作为门诊手术，安全、无痛、有效的特点使其可接受度高，且没有严重并发症。但需要多次治疗，治疗后可能会发生炎症后色素沉着。DewanSP等对100例睑黄瘤患者进行了闭式探针低温射流治疗，并使用一氧化二氮气体作为冷冻剂。经过一次持续15s的冻融循环后，对所有病例均随访6个月，除少数患者出现炎症后色素减退外，所有患者的病变均消失。随访期间有26例复发，所有患者均未出现瘢痕或粟粒疹。3.6原发疾病的治疗：睑黄瘤是一种常见的皮肤黄色瘤，治疗手段多样，需要根据患者进行个体化治疗。此外，如果患者存在脂质代谢异常等原发疾病，必须对原发疾病进行治疗，包括改变生活方式（定期的体育锻炼、低脂饮食）和服用降低血脂的药物。降脂药物可用于胆固醇和甘油三酯水平高的患者，以防止缺血发作和进一步的脂质沉积。尽管经常推荐低脂饮食和他汀类药物，但一旦出现黄色瘤，其作用有限。此外，对于非脂质代谢异常为原发病的患者，治疗肝病、糖尿病和甲状腺疾病等潜在疾病也很重要。黄色瘤可由许多疾病引起，因此最好由跨专业团队进行合作治疗以改善结果。对任何患有睑黄瘤患者的评估首先要获取完整、详细的病史并进行适当的体格检查。整形外科医生、皮肤科医生、内分泌科医生提供诊断和治疗计划。缺血性心脏病的家族史很重要，它可能为家族中高脂血症的识别提供线索。饮食和体育锻炼等生活方式的改善对于降低血脂水平非常重要。同时，治疗糖尿病、甲状腺疾病和肥胖将改善治疗的整体效果。应教育患者，对于睑黄瘤因其预后复发概率较大，预防是最好的治疗方法。3.7治疗的选择：任何黄色瘤患者的治疗计划都应该是跨专业的，涉及内科医生、皮肤科医生和眼整形外科医生。首先从改变患者的饮食生活方式开始，如果患者有血脂异常，应转到内科医生进行相应的原发疾病的治疗。如果患者血脂正常，无潜在疾病，则应去除病变。应首先尝试简单安全的治疗方法，侵入性手术应该是最后的选择。具体来说，采用的方式取决于病变的大小和位置。对于局限于真皮浅表，高度≤5mm，质地柔软，发病≤1年的病变，一般不需要手术。采取常用的非手术手段如激光治疗、射频治疗、三氯乙酸和冷冻治疗等，可以根据患者的需要进行个性化方案选择。对于涉及真皮深部和肌肉的病变，高度≥5mm，质地坚硬，发病≥1年，除外有皮肤松弛、上睑松弛调整等精细化需求的患者，手术切除是最合适的治疗选择。3.8预后：无论治疗方式如何，复发都是常见的。据MendelsonBC等报道，40%的睑黄瘤患者在初次切除手术后复发，60%在二次切除手术后复发，当四个眼睑均累及时复发率为80%。手术切除不彻底可能是复发率相对较高的原因。在这些复发的病例中，26%发生在第1年，且倾向于出现在高脂血症综合征的患者和四个眼睑均受累的患者中。该研究还描述了手术切除无法阻止脂质斑块重建的三种情况：①明确为家族性高脂蛋白血症的病例；②所有四个眼睑均受累；③不止一次复发。04小?结睑黄瘤是一种常见的皮肤黄色瘤，因其发病位置严重影响美观，往往需要治疗。治疗主要分为局部病灶的去除和原发性疾病的治疗两部分。睑黄瘤病变的治疗手段主要有手术切除、冷冻、化学剥离、射频、激光等治疗方式，各种手段因其各自作用方式及特点不同，往往需要根据患者的具体情况进行个性化治疗。由于睑黄瘤的复发概率较大，健康的生活方式及饮食习惯等预防措施也很重要。
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