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外耳道真菌病
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耳道冲洗治疗真菌性外耳道炎外耳道炎是临床常见耳科疾病，可能由于不良挖耳或过度挖耳。较为常见的致病细菌有链球菌、金黄色葡萄球菌、假单孢绿脓杆菌和变形杆菌等[1]。由于腔隙深在不易清洁，局部湿度增加、蜕皮油脂等条件下，也可以形成真菌感染。真菌性外耳道炎是由致病性真菌侵入外耳道或外耳道条件致病性真菌在一定条件下大量繁殖所引起的外耳道急性或慢性炎症性疾病，如曲霉菌（aspergillus）、念珠菌（candida）等[1-5]，成为当前治疗的热点、难点。该病早期无任何症状或症状轻微，临床不易察觉，随着病情进展感染症状可逐渐加重。临床有时表现为耳痛、耳痒、耳道长期流脓、耳鸣及听力减退[6]，影响部分患者日常生活质量[7,8]。真菌性外耳道炎治疗较细菌更为棘手；抗真菌治疗的安全剂量和中毒剂量较接近。真菌菌属众多[9,10]，真菌性外耳道炎症状表现不一，炎症程度不一，治疗效果不一，所以临床对于非侵袭性外耳道炎和侵袭性外耳道炎的方案较多、争议较大[11,12]。大多数临床医生对于真菌性外耳道炎主张早期进行针对性干预治疗。以往临床上对于真菌性外耳道炎多采用硼酸酒精[13]滴耳，但酒精滴耳有明显的刺激性，使用时患者有灼痛感难以忍受，影响治疗效果。目前主流意见是局部[2,7,14]或全身[15]应用抗真菌药物。然而，近年来抗细菌药物和抗真菌药物的滥用，使得真菌耐药性不断增加，给真菌性外耳道炎的治疗带来了很多困难。明确鉴别侵袭性与非侵袭性真菌性外耳道炎，明确病原学特征，对于患者的治疗具有重要的指导意义。外耳道炎可能有多种真菌感染，且有时候合并细菌感染；耳内镜广泛使用；患者就医急切情绪，都引导临床广泛使用各类抗菌药物、抗真菌药物交替滴耳，以希冀提高治疗效果。氟康唑和硝酸咪康唑等抗真菌药物，在外耳道炎得到了一定的广泛应用，包括局部和全身应用，频频见于学术报道[7,16,17]。然而我们临床经验认为，临床门诊的真菌性外耳道炎大多数是非侵袭性的，仅仅是因为腔隙深在不易清洁导致的真菌依附，真菌斑块易于与角质脱皮和耵聍剥离分离。临床上真菌性耳廓炎发病率低于真菌性外耳道炎，我们认为是耳廓易于清洁。大多数真菌性耳道炎都是健康人群合并耳道真菌共生状态，耳道干燥。少数是耳道真菌定植，表现为不易剥离；但是浸泡后还是易于冲洗洁净。耳道非侵袭性外耳道炎全身应用抗真菌药物，外耳道角质内的药物浓度通常受限，因为角质层无丰富血供。局部用药，很难均匀分布，极易导致耐药，我们临床经验也不推荐使用。文献报道乳膏、药液长期使用，常常长达2-3周至数月[18,19]，导致耳道长期潮湿，反而易继发感染。外耳道的干燥和健康，与中耳的健康和功能息息相关。文献报道中也有耳道清理[16]的描述，但是门诊难以广泛开展，因为疼痛往往需要局部和全身麻醉，未有严谨的对照研究报道。耳道清洗则是门诊常规治疗。所以我们首次提出，耳道冲洗应作为真菌性外耳道炎一线治疗方法，而不是局部抗真菌药物。既然耳道干燥非常重要，耳道冲洗就要讲究短频快，时间窗口需珍惜。耳道浸泡时间短，1-2天；浸泡期间软化耵聍液增加使用频次，增加疗效；早期快速浸泡到位，冲洗彻底，然后保持干燥，快速痊愈。典型病例：Otoscopicviewinapatientwithfungiontheskin.非侵袭性外耳道炎内镜照片。Fungicultureinvitro:aspergillus.真菌试管培养：丝状真菌曲霉菌。Outerauditorymeatusjustafterflushed.外耳道3%碳酸氢钠浸泡后冲洗即刻外观。Threemonthslater.3月后随访内镜照片。参考文献：[1]孟昭君，牛春生，刘春苗.200例外耳道炎病原菌的培养与耐药性分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,26(03):163-164.[2]方秀玲，林功标，林伟，吴小波，林昶，易自翔，程金妹.103例外耳道真菌病的诊疗分析[J].中华耳科学杂志,2019,17(05):727-731.[3]雷岩，张超，潘炜华，廖万清.耳道念珠菌感染现状与研究进展[J].中国真菌学杂志,2018,13(01):53-56.[4]吴丽华，蒋刈，陈娟，黄少鹏，刘庆华，李瑞玉，叶青.真菌性外耳道炎的病原学特征及治疗效果[J].中华医院感染学杂志,2019,29(21):3288-3292.[5]SangareI,AmonaFM,OuedraogoRW,ZidaA,OuedraogoMS.OtomycosisinAfrica:Epidemiology,diagnosisandtreatment[J].JMycolMed,2021,31(2):101115.[6]JavidniaJ,GhotbiZ,GhojoghiA,SolhjooK,AlshahniMM,JeddiSA,AhmadiB,Nouripour-SisakhtS,AnsariS,ShokoohiG.OtomycosisintheSouthofIranwithaHighPrevalenceofTympanicMembranePerforation:AHospital-BasedStudy[J].Mycopathologia(1975),2022,187(2-3):225-233.[7]曹翠萍，屈凤勤，许红芳.氟康唑滴耳液用于外耳道真菌感染治疗的临床效果观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23(17):4188-4190.[8]HoHC,HsiaoSH,LeeCY,TsaiCC.TreatmentofrefractoryAspergillusotomycosiswithvoriconazole:caseseriesandreview[J].JLaryngolOtol,2014,128(6):547-551.[9]管骅，慈军，王昌阳，宝庆付，周怀恩.外耳道炎患者感染真菌分布与临床治疗分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(08):1837-1839.[10]AntunesJ,MendesN,AdónisC,FreireF.Treatmentofotomycosiswithclotrimazole:resultsaccordinglywiththefungusisolated[J].Actaoto-laryngologica,2022,142(9-12):664-667.[11]周珍，倪海峰，汤建国，李勇.外耳道真菌病的真菌鉴定及筛选敏感性药物治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(03):157-158.[12]VennewaldI,KlemmE.Otomycosis:Diagnosisandtreatment[J].ClinDermatol,2010,28(2):202-211.[13]熊科亮，张少容，罗璝.派瑞松乳膏治疗真菌性外耳道炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005(22):46.[14]LiY,HeL.DiagnosisandtreatmentofotomycosisinsouthernChina[J].Mycoses,2019,62(11):1064-1068.[15]何平，钱晓琼，陆江楠，顾能荣.伊曲康唑治疗难治性复发性真菌性外耳道炎的临床疗效观察[J].中华耳科学杂志,2012,10(04):479-481.[16]陈国郝，郑晓雯，张琳娟，程金妹，张榕.老年人外耳道真菌病真菌谱分析及针对性治疗[J].中华耳科学杂志,2013,11(04):565-568.[17]郑佳，莫小花，吕丽华，刘敏妃.外耳道真菌病患者的真菌分布与治疗效果观察[J].中华医院感染学杂志,2015,25(10):2326-2328.[18]田磊，薛艳，李国义.两种抗真菌药物治疗外耳道真菌病的疗效比较[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23(02):198-199.[19]窦训武，钱芝瑞，郝建平.婴儿真菌性外耳道炎125例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版),2006(04):712-713.朱正华医生的科普号