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守护孕期安全:不同药物在保胎中的应用
????孕期对于许多准妈妈来说是一个充满喜悦和担忧的阶段,更不要说既往有过复发性流产的孕妈,在这个过程中,保胎药物的合理应用在很大程度上保证了母婴的安全。今天主要介绍一些常见的保胎药物以及在孕期中的应
牟方祥医生的科普号
精子DNA碎片率(DFI)问题的解析及应对策略
“精子DNA碎片指数(DFI)”是一个新的评价精液质量和预测生育能力的指标,主要反映的是精子遗传物质的完整性,DFI与妊娠率下降、流产率上升及复发性流产等相关。一般来讲,男性精子中的DFI超过30%,女性正常受孕的几率会明显降低,因为DFI高,不仅影响精子质量,就算成功受孕也会影响胚胎,导致胚胎在着床发育时出现问题,甚至在发育中期导致胎停育或自然流产。一、反复流产(胎停)男性首要检查——DFI精子和卵子结合,形成受精卵,进而发展成胚胎,而评估一个精子的质量我们需要通过它以下两个功能来分析:第一个功能:与卵子结合的能力我们主要是通过精子的数量、活力和形态等参数来评估。传统的精液常规检查,通过精子形态学检查来确定精子外观好不好(畸形率);从活动能力上看,可以看看小蝌蚪跑的快不快,临床上就是看看精子的活动力怎样,也就是说精液中有一定数量的活力与形态正常的精子,就能和卵子结合成功。第二个功能:将父系的遗传信息传递到子代这个功能的评估,我们就是通过DFI来评估。精子在发生、发育和储藏过程中,其携带的遗传物质受到外界环境的损伤。那么,受精卵发育会出现问题,严重的可导致胎停、流产。所以有时,可表现为精液常规正常,而DFI升高明显,可能与精子DNA易于受损有关。DNA位于精子的细胞核内,类似鸡蛋的蛋黄。精子DNA损伤后,DFI高,看上去挺好的精子,可内部质量出了问题,会导致胚胎质量差,容易流产。所以说,流产不仅仅是女人的事,男人精子不好也会导致流产。精子内部的DNA是高度折叠的,比正常体细胞的DNA小6倍。精子就好比载人登月的宇宙飞船,宇航员就相当于DNA,好不容易飞船到了月球,可是宇航员健康出现了问题,DNA碎了,那么肯定就执行不了登月计划了,由于精子携带DNA的问题导致流产和不育。一颗好的精子,不只是体力好、游得快,形态正常,颜值高,还需要内部的遗传物质完整,内外兼修的精子,才能发育出优秀的下一代。以下我们就精子DNA碎片相关的其他热点问题与大家分享:二、DFI解析及热点问题解答问题1:什么是DFI?打比方说,鸡蛋有蛋黄,如果蛋黄碎了,那么这个鸡蛋是孵不出小鸡来的。DFI就是检测精子“蛋黄”完整性的重要指标,精子DNA完整性也是精子功能评价指标之一。问题2:为什么会出现DFI?一方面,精子独特的结构特点如单倍体和高精子核染色质密度等降低了精子细胞核DNA自身修复能力以及应对内外界环境有害刺激的能力;另一方面,从生精细胞分化、产生出功能正常的精子是一个很漫长的过程,精子在睾丸内生成,从精子发生到成熟经历五个阶段(生精细胞更新储备、增殖阶段、减数分裂、精子形成和精子释放),其中任何一个环节异常都可能会影响睾丸的结构和功能,如这个过程中受到或暴露于某些有害因素(如吸烟、高温、药物等)中,更容易造成精子发生过程中的遗传物质损伤和结构功能异常,使精子DNA完整性被破坏而产生断裂的DNA碎片,那么就会出现DFI明显升高。问题3:精子DNA损伤后可以修复吗?精子细胞DNA损伤具有一定修复能力,通过以下几种方式进行修复:如核苷酸切除修复、碱基切除修复、DNA错配修复、DNA双链断裂修复。但已经成熟了的精子由于没有细胞浆,无法进行自我修复,因此,精子会更加敏感,易受到内外环境因素造成损伤。但若成功受孕,卵母细胞功能强大(通过DNA内切酶与聚合酶等)可以修复损伤的DNA,则可以继续妊娠,否则发生胎停育或流产。问题4:DFI跟常规精液指标有相关性吗?有许多患者认为,我已经检查过了精液常规(精子浓度、活力)、形态都基本正常,不需要检查DFI了吧?其实精子DFI是独立于精液常规的一项特殊检测参数,反映了不同精子染色质构象的异质性。检测结果跟精液常规是没有绝对相关性的,也就是说即使精液常规完全正常的患者,精子DNA完整性也不一定是正常的,甚至DFI会是非常高的。问题5:那些男性需要检测DFI呢?不育症患者(无精症患者除外);习惯性流产、胚胎停育患者的配偶;有不良生育史患者的配偶;为了优生自愿做检查者。问题6:如何看待DFI检测报告?临床中使用精子DNA碎片来衡量精子DNA的完整性,目前一致认为:DFI≤15%为正常;15%<DFI<30%为一般;DFI≥30%认为完整性较差。问题7:哪些因素会影响DFI?(1)不良的生活方式:吸烟、吸食毒品、熬夜、运动量减少、经常泡温泉或桑拿浴等不良生活习惯。有国外研究显示日均吸烟量大于20支或者有10年以上烟龄的男性,其精子DFI明显高于非吸烟健康男性,其精子活力及精子正常形态率也明显降低。(2)环境因素:水污染、电离辐射及某些暴露于特殊环境的人群。(3)疾病:高热、泌尿生殖系统感染、生殖系统肿瘤、精索静脉曲张等疾病。其中重点要介绍精索静脉曲张(VC)的影响,占比较大,已有临床研究发现VC患者的精子DFI较之于正常男性明显增高:①睾丸内温度增高,热死精子,精索静脉曲张可使睾丸温度升高,睾丸组织内CO2蓄积;②缺氧,闷死精子,精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧,二氧化碳蓄积;③毒性物质的影响,毒死精子。精索静脉曲张时,肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉,导致睾丸内精子的成熟障碍;④高压,压死精子。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足,妨碍睾丸的新陈代谢。(4)年龄:对于女性来说,35岁后生育能力开始下降,正常妊娠率下降和流产率升高;而对于男性,其生育力也是随着年龄的增加而减退的,睾丸、前列腺和附睾等器官会逐渐老化,精子活力、正常形态率会随之下降,高龄男性患者会因为氧化应激能力降低而导致DFI增高,与胚胎停育、流产率的升高均有关,并增加出生缺陷及引起子代异常的风险。(5)药物:激素类、化疗药物及免疫抑制剂等。循证医学研究表明叶酸缺乏会使甲基基团供应减少导致精子DNA损伤,叶酸缺乏引起DNA的畸变;同时也有研究发现,随着精浆中叶酸含量降低,精子DFI比例升高。问题8:DFI增高,如何治疗?(1)纠正不良的生活习惯,戒烟、戒毒、适度增加运动量、早睡早起、减少泡温泉与桑拿浴的频率与时间。(2)暴露于特殊环境的人群应有保护措施,如暴露于高温环境中应穿隔热服、暴露于辐射环境中应有防辐射服、暴露于有毒气体中应戴防毒面具。(3)手术治疗相关身体疾病,如显微镜下微创治疗精索静脉曲张,该技术先进,组织结构区分清晰,精确结扎扩张的精索静脉,结扎完全,具有效果更好、复发率更低、并发症更少的优点。(4)抗生素治疗生殖腺体感染和炎症。某些抗生素对泌尿生殖系统感染具有良好的治疗效果,但需要注意药物的生殖毒性以及对精子的发生、成熟造成的不良影响和使用周期。(5)抗氧化类:维生素E、维生素C、左旋肉碱等药物具有良好的抗氧化作用,也有助于降低DFI。这些治疗,有助于患者成功生育健康的宝宝。同样需要注意药物的副作用及使用周期。研究证明对精索静脉曲张患者进行抗氧化治疗后,精子DFI可有明显降低。近些年来在临床上的抗氧化治疗药物中,左卡尼汀常被作为一种有效的抗氧化剂应用,左卡尼汀在体内微环境中可清除过多活性氧,使精子脱离氧化损伤,减少对精子遗传物质的破坏。(6)中成药:中药治疗精子DNA损伤有优势,研究证实,药物治疗可以明显改善精子DNA的完整性,提高精液质量,增加不育症患者配偶的受孕成功率。(7)辅助生殖技术:经睾丸穿刺获取精子降低DNA损伤,避免排精附睾损伤;单纯的DFI增高的患者,经积极治疗基础疾病无明显好转,可以选择宫腔内人工授精(IUI);DFI增高而伴有严重的少、弱、畸精子症患者,可以选择卵胞浆内单精子显微注射技术(第二代试管婴儿),术前对精子的优化处理,可以较好的“筛除”DNA碎片指数高的精子,但仍存在流产风险。
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反复妊娠丢失12次(下篇):风雨过后总会有彩虹
菲菲(化名)历经4次自然流产,8次生化妊娠,从2018年我发现她真正的病因--染色体平衡易位开始计算,兜兜转转,时间又过了五年,是该给这个故事一个结尾了。想了解前情的姐妹,详阅读上篇《反复妊娠丢失12次(上篇):隐藏在抗磷脂综合征背后的“黑手”...》反复妊娠丢失12次,揪出真正病因后咨询三代试管五年内,在得知自己真正的病因——染色体平衡易位后,她俨然像一位专攻流产的“医学专家”,在全面了解有关胚胎染色体问题的相关知识后,义无反顾选择咨询三代试管,然而一直没有配成可移植胚胎。什么是染色体平衡易位?平衡易位是人群中最多见的一类染色体结构异常,发生率约为1/500-1/200。这种表型正常的携带者,在形成配子的过程中,同源染色体片段互相配对,在第1次减数分裂期形成相互易位的四射体,在理论上可形成18种类型的配子,如与正常配子结合,则有88.9%(16/18)的胚胎为部分重复或缺失而发生早期流产;5.6%(1/18)为正常胚胎,5.6%(1/18)为平衡易位携带者,此部分胎儿出生后将来可能也会出现生育困难的问题。难道真是命运不公?世界对自己就真的那么苛刻?百思不得其解的菲菲,甚至想到了供卵。胚胎配成遇阻,几欲放弃之际又遇柳暗花明就在她选择不再和命运抗争,回归正常生活工作轨道的时候,意外就降临了。2023年2月她自然怀孕了,没有任何准备和用药。她第一时间来到我的门诊,化验结果出来,对比既往12次妊娠经历,这次的血值出乎意料的正常。原来的抗磷脂抗体全部阴性,其他的血液指标也全部OK。hCG(mIU/mL)2023年2月16日?1357.72023年2月20日?8291.2?2023年3月09日?123623.7那胚胎是正常的呢?还是不正常的呢?我和她都在纠结。纠结中的我不善罢甘休,既然是在等绒毛穿刺或后续的羊水穿刺结果来宣布胚胎的命运,我们为何不再提前一步呢?遗传同道听了我的想法,竟然提出免费给予我们帮助,于是进行详尽沟通后,菲菲和她老公非常爽快接受,他们也想早点知道命运的宣判。遗传同道加班加点,初步结论在孕7-8周出来了,正是我们大家期待的,大家都松了一口气。这次菲菲终于可以骄傲地走向产科,安心产检,按部就班NT,畸形筛查,糖筛(她没有选择无创和羊水穿刺)。一路绿灯,没有丝毫的波折,转瞬到了临产日,在所有人的翘首以盼中,2023年10月12日,小天使如约而至!此时此刻,我好想送给菲菲和菲菲宝贝一首歌:每个人心中都有一个梦那是一片灿烂的天空我们憧憬未来一起温暖牵手我会永远陪在你左右总有一段路途有时经历风雨风雨过后总会有彩虹我们一起走过我们一同欢乐……当然,还有很多和菲菲一样徘徊在求子之路上的姐妹们,你们不要伤心绝望,人生路上,跌跌撞撞,总有一段风雨,让我们变得坚强。
鲍时华医生的科普号