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易祥武
主任医师
教授
宜春市人民医院 心血管内科
擅长:高血压、心律失常、冠心病、心衰等的诊治,冠脉内支架术、射频消融术、起搏器植入术、先心封堵术
专业方向:
心血管内科
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升主动脉瘤的诊断与治疗
主动脉包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉三部分,后者又分为胸部和腹部两部分,升主动脉内径约30mm,长约50~60mm。主动脉可发生各种先天性和/或后天性疾病,主动脉壁向外呈瘤样病理性扩张膨出的病变称为主动脉瘤(Aorticaneurysm,AA),可发生在主动脉的各个部位,广义的主动脉瘤包括真性主动脉瘤、假性主动脉瘤、主动脉夹层三种。真性主动脉瘤指局部主动脉壁的全层呈瘤样扩张突出,即狭义的主动脉瘤。一、发病机制主动脉瘤的发病机制目前并不是十分明确,目前认为是各种原因导致的动脉壁的薄弱、血流动力学改变等多种因素共同作用的复杂过程。主要包括退行性病变如动脉粥样硬化、囊性中层坏死包括马凡氏综合征等结缔组织病、机械性因素血流动力学改变等、创伤性因素及感染性因素如梅毒性主动脉瘤。流行病学调查发现本病大多见于60岁以上的老年人,40岁以下发病者较为少见,因为随着年龄的增长,血管壁易发生退行性改变、粥样硬化等,管腔弹性减退,在压力的作用下扩张形成动脉瘤。动脉瘤越大,破裂的危险性越大。与腹主动脉瘤不同,在升主动脉瘤的病因中,动脉粥样硬化所占比例较小。主动脉瘤的危险因素以吸烟和家庭史最为重要,而高血压是促进主动脉瘤发生发展及破裂的重要危险因素。二、病理解剖及分类在超声检查下按照主动瘤发生的部位,主动脉瘤可分为:1.升主动脉瘤;2.主动脉弓动脉瘤;3.降主动脉瘤或胸主动脉瘤,起点在左锁骨下动脉的远端;4.腹主动脉瘤,常在肾动脉的远端。按形态主动脉瘤可分为:1.囊性动脉瘤:瘤体涉及动脉壁的一部分,呈囊状,可有颈,不对称地向外突出,与正常主动脉分界清楚,常有附壁血栓;2.梭形动脉瘤:瘤体涉及整个动脉壁,呈弥漫性扩张,基底较宽、凸出度较小。外伤性动脉瘤常呈囊状,动脉粥样硬化性动脉瘤常呈梭状。按结构主动脉瘤可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤及夹层动脉瘤。1.真性主动脉瘤:管腔局部扩张,当升主动脉扩张>40mm时可诊断为动脉瘤。真性动脉瘤往往由于主动脉壁全层扩张或局限性向外膨出而形成。一般由于血管壁中层弹性纤维缺血、变性、坏死,失去原有的弹性而形成薄弱区,在长期动脉内血流的剪切力作用下而形成。本病占广义主动脉瘤的大多数,可发生于主动脉的任何部位,病死率与患者的年龄、瘤体大小等有关,瘤体破裂是致死的主要原因。2.假性主动脉瘤:假性主动脉瘤指主动脉壁有部分或全层破裂,血液进入破裂部位,在主动脉外层呈瘤样扩张,瘤体的外层壁很薄,容易破裂造成大出血,后果极为严重,多数系创伤、肿瘤、感染或炎症性病变等所致。三、临床表现主动脉瘤的临床表现取决于动脉瘤的大小、部位、病因、对周围组织器官的压迫和并发症,其临床表现多样且复杂。一般无特殊体征,有时可伴有持续性或阵发性的隐痛、闷胀或酸痛,容易造成误诊或耽误治疗。当主动脉瘤发展到一定程度可发生难以避免的破裂并发症,引起难以控制的大出血致病人死亡。突发的剧烈疼痛往往是主动脉瘤破裂或急性扩张的特征性表现,死亡率高,又称人体「定时炸弹」。1.超声心动图表现真性主动脉瘤管腔局部扩张,一般认为,如果升主动脉内径超过40mm即可考虑升主动脉扩张,其扩张程度超过相应正常部位1.5倍可诊断为动脉瘤。在国外常以升主动脉内径>50mm作为诊断升主动脉瘤的标准。二维超声心动图可明确诊断升主动脉瘤,并能清晰显示其扩张的部位、程度及扩张后升主动脉的形态等。四、预后升主动脉瘤预后一般与动脉瘤的大小、是否存在并发症、是否进行及时有效的治疗干预等有关。升主动脉瘤的自然预后通常较差,及早的、正规的外科手术治疗能够帮助患者缓解症状,提高生存质量,降低死亡风险。1.破裂动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大,最后穿破而引起出血,一旦主动脉瘤破裂,多数出现严重的血流动力学障碍,迅速导致循环衰竭和死亡;2.附壁血栓形成瘤体膨大处血流缓慢,长期的血流压力加之滋养血管供血减少导致内膜损伤易有血栓形成,血栓脱落可致栓塞;3.继发感染继发感染使瘤壁更为薄弱,容易破裂。五、治疗升主动脉瘤明确诊断后应积极的采取治疗,对于无症状者,多使用药物进行保守治疗,主要控制血压、血脂,以降低心血管疾病的发生风险。但手术治疗仍是升主动脉瘤患者的主要治疗手段。对升主动脉瘤患者,如果具备手术适应证,最好手术治疗。当主动脉根部或升主动脉直径超过50mm,或扩张速度≥5mm/年,应进行主动脉根部修补或升主动脉置换术。目前外科手术是治疗升主动脉瘤最有效的方法,Bentall、Cabrol、Wheat、David、主动脉瓣置换加升主动脉成形手术是这类病人的常用术式,手术效果可靠,风险相对较低。
王坡医生的科普号
胸腔内主动脉也会长“瘤子”
主动脉是人体内最大的动脉,可以分为5个节段:根部,升主动脉,主动脉弓,胸降主动脉,腹主动脉。主动脉壁有3层结构组成:薄的内膜,厚的中层,薄的外膜。对于降主动脉,一般认为直径扩张到正常值的1.5倍称为动脉瘤。病因包括动脉粥样硬化、细菌感染、创伤和动脉中层坏死。临床表现可为非特异的胸闷、胸痛等,也可以是特异的压迫症状,甚至发生瘤体破裂,出现胸腔积液,甚至猝死。因此,对于主动脉瘤,应及时到心血管专科就诊。典型病例:王先生(化名),42岁,因“间断胸闷”就诊,查主动脉CTA提示:降主动脉瘤样扩张,最大径约5.0cm。完善术前准备后,于右侧股动脉植入主动脉覆膜支架,隔绝瘤体。术后3个月,王先生来门诊复查,无胸闷、胸痛等不适,可以正常工作和生活。主动脉CTA提示:降主动脉内见高密度支架影,支架内管腔通畅,支架外低密度影,未见造影剂进入。
张步升医生的科普号
多并存病瘦弱老人的胸腹主动脉瘤(1/4)
冯睿-血管外科国之名医