南昌大学第四附属医院

简称: 南昌大学四附院
公立三甲综合医院

推荐专家

疾病: 休克
医院科室: 不限
开通的服务: 不限
医生职称: 不限
出诊时间: 不限

休克科普知识 查看全部

被鱼鳍刺一下,怎么就下了病危、截了肢?2022年9月25日,我在科里值班,正睡得香呢,凌晨3点接到急诊抢救室急促的电话,请求对一名意识障碍、休克、左手肿胀坏死的患者急会诊。急会诊的意思是,10分钟之内要到达会诊地点。我赶紧从床上蹦下来、拎上白大褂、边走边穿,也不等电梯了,小碎步楼梯溜下去。到了抢救室、来到病床边,跟抢救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍:75岁男性,36小时前被青鱼鱼鳍刺伤左手,伤后12小时左右便出现左手肿痛、意识障碍,崇明当地医院治疗效果不佳,120转至我院急诊时已经是凌晨3点。老先生合并有2型糖尿病、高血压、冠心病。目前病人意识障碍、烦躁,无创血压波动在50/20mmHg,心率150次/分,氧饱和度100%,无尿。引人注目的是左手和左小臂肿胀、发紫、血疱。我心里嘀咕,难不成又是创伤弧菌在作怪?“创伤弧菌”,回想起来仍是心有不甘。2021年的夏天,我在监护室工作的最后一个月,主管的最后一名重病人也是疑似创伤弧菌感染,可惜当时一没第一时间抓到创伤弧菌感染的直接证据,二是经历过三周的悉心治疗后,患者还是因为第二波继发性的感染抢救失败。这成为了我心里的一根刺。要快,我的脑海里有个声音在喊。我跟抢救室的兄弟说,按急诊手术的标准赶紧准备吧,一会儿直接进手术室,术后再回我们科监护室。这时候家属也都围了过来,我跟他们说:不开刀,大概率人就没了,开了刀,也未必能活下来。按照我们的临床经验,老先生很可能是感染了创伤弧菌,目前全国也就报道了200多例,死亡率接近50%,我们科也只收治过6例。希望家属赶紧拿个意见出来,我们现在是在跟死神赛跑。我的这番话是有依据的,并非危言耸听。去年在治疗那名疑似创伤弧菌感染的病例失败后,我把国内外所有创伤弧菌的论文基本上都刷了一遍,又跟研究生一起回顾了国内已经发表的病例,进行了全国范围内的病例回顾性分析。综合来看,目前国内累计报道病例228例,死亡率46%,78%的病例有水产品接触史,66%的病例合并有肝脏病史。这篇论文已经投稿,正在盲审。家属简短讨论后,一锤定音,救!那就飞速地运转起来。按照脓毒症1小时bundle快速处置:留置深静脉快速补液、经验性抗生素滴上、血管活性药物维持循环血压、床旁超声探查患肢血管闭塞情况、开具住院证、术前谈话签字交代手术风险……一套组合拳下来,2个多小时后,患者已经躺在了手术台上,此时天微微亮,清晨5:30。“焘哥,又是酸爽的一天!”我对着一同上手术的周末协理说。手术时间2个多小时,在急诊用记号笔标记的坏死范围已经爬升到肘关节以上,可见这个细菌狂飙突进的速度。这次一定要抓到细菌的证据!术后,我留取了刺伤区软组织样本、血疱液标本、血标本。回到监护室后,正赶上监护室教授带领查房,我把病史和手术情况交班后,一阵困意袭来。第二天,病原体高通量测序检测回报结果:血疱液中检测到创伤弧菌,100万拷贝!手掌组织中检测到创伤弧菌,20万拷贝!外周血中检测到创伤弧菌,300拷贝!全中!之后这位老先生在监护室行重症治疗2周,期间多次行血浆置换、床旁血液透析等关键性治疗,我们对残端也进行了反复清创。10月下旬,这位老先生右下肢又发现肿胀疼痛,在排除了血栓性因素后,手术台上发现又是一窝隐匿性感染灶,看这狡猾的弧菌!11月20日,伤后第58天、住院第56天,这位老先生终于治愈出院。家属送了我们一面锦旗,感恩戴德:仁心仁术救人于水火,大义大德播爱天地间。我想,这就是医生的成就感:救人一命胜造七级浮屠。在面临生死的考验,在面对未知的病情,在直面罕见的病例,医生就是挡在患者和死神之间的人肉盾牌,武器就是手术刀、是治疗策略、是责任心和爱心。幸而为医,不负患者。
肛肠术后失血性休克的救治及预防一、概念失血常见于肛肠手术止血不充分或结扎止血不牢固、痔结扎脱线、取活检撕拉伤、暴力扩张狭窄的肛管或直肠、漏诊的血友病等出血性疾病的患者术后出血等。当这些出血情况出现后,未能采取有效及时的措施而造成严重出血。一般出血量达全身总量的20%时就会发生休克。二、临床表现(一)失血量约20%时表现面色苍白、心慌烦躁、呼吸深快、口渴尿少、头晕眼黑、四肢厥冷、身冷汗出。脉率约110—130次/分,血压下降,收缩压在80mmHg以下,脉压差缩小到20mmHg。(二)失血量约35%时表现表情淡漠、反应迟钝、呼吸浅快、无尿、脉率约130次/分以上,血压继续下降,收缩压在70rnmHg以下,脉压差缩小在20mmHg以下。(三)失血量约45%时表现意识模糊,甚至昏迷,肢体淤血青紫,脉搏摸不清,血压测不到。(四)理化检查C02结合力明显下降示有代谢性酸中毒;血尿素氮增高示肾功能有损害;凝血时间延长、血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少示发生弥漫性血管内凝血(DIC)。三、抢救措施(一)一般抢救措施1.就地抢救,不宜搬动。2.病人平卧,去掉枕头或抬高下肢20。增加下肢静脉回心血量(在出血得到控制的情况下)。3.保持呼吸道通畅,给氧。4.注意保温但不宜加温。(二)尽决补充有效循环血量,改善组织血液灌注休克较轻者(失血约800毫升)输液,严重时必须输全血。(三)同时应尽快止血直肠内出血可使用止血粉纱布、气囊压迫止血等便捷措施,肛门伤口出血压迫止血,休克纠正后应采用缝扎、电灼、注射消痔灵等根本止血措施。(四)药物的应用及禁忌1.升压药:仅在全血等不能立即输入。血压下降不能听清时,才考虑应用。2.抗感染药:因失血有局部组织血流减少,防御能力降低,伤口增加感染机会,极易发热,故在抢救中或抢救后应使用抗感染药物。3.解热药与止痛药:应避免使用阿司匹林和消炎痛类药物。因该类药物抑制前列腺素(其中的PGG2)生成,故可抑制血小板聚集。另有报道阿司匹林可抑制肝脏制造凝血酶原的功能。均使凝血时间延长,造成出血不止。四、预防措施(一)术前1、筛选病人应注意年龄、体质等条件。2、询问病史应详问自发性出血史或轻微外伤〔如针灸、刷牙、拔牙、注射)出血不止史、家族出血性疾病史,防漏诊血友病。3、术前必要的化验检查:血尿便常规、尤其血小板计数,出血时间、血色素,可疑血友病者应查凝血因子。心脏病、高血压、肝病患者控制平稳方可手术。4、术前常规肛内指诊,以防漏诊癌肿、息肉等出血疾病。(二)术中1、痔手术中结扎线要牢固,以防脱线,活动出血点要逐一结扎以防遗漏,伤口要加压包扎牢固。2、痔结扎术勿过度牵拉、结扎痔核以外的粘膜,以防结扎范围过大、位置过高、创面过深而出血不易止。3、痔硬化剂注射术勿过量,过于集中而出现坏死脱落过程。4、直肠息肉要充分有效止血。5、直肠肿物取活检,应尽量在唇样周边取材,勿在溃疡中心取材。(三)术后术后卧床观察至少40分钟,复查无出血方可放行。复查中见有伤口小量出血即应采取积极止血措施,不宜观察过久或保守治疗。放行后要嘱患者发现出血要及时就医。