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压力性尿失禁
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解除“漏尿”困扰系列之（三）——聚焦女性压力性尿失禁压力性尿失禁（SUI）是影响女性生活质量的常见疾病，表现为尿液在打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主漏出。目前据全球统计，尿失禁患病率接近50％，其中约一半为压力性尿失禁。寻求治疗的患者不到40%，许多患者通过频繁排尿，减少水份摄入和戴尿垫进行自我治疗，近2/3患者寻求治疗前出现症状已有两年。中国成年女性压力性尿失禁的患病率为18.9％，在50-59岁年龄段压力性尿失禁患病率最高，为28.0％。发现漏尿问题时，这一群体首先的感受往往是尴尬与难堪，而不是第一时间寻求帮助和支持。漏尿问题不能及时得到解决，造成的不只是患者身体的变化、生活的不便，还有社会环境引起的各种精神压力。女性漏尿无需隐忍，需要积极寻求支持。1.压力性尿失禁的危险因素有哪些？年龄：尿失禁的发生率和严重程度均随着年龄的增长而增加。生育：女性生育年龄、分娩方式、胎儿大小均与产后尿失禁有着密切关系。盆腔脏器脱垂：压力性性尿失禁和盆腔脏器脱垂密切相关，两者常伴随存在。盆底支持组织萎缩、功能紊乱可能与压力性尿失禁的发生有关。此外肥胖、有尿失禁家族史、吸烟不良习惯、咖啡因、抑郁、糖尿病、激素替代治疗、泌尿生殖系统手术和放疗等也与压力性尿失禁存在一定的关系。2.压力性尿失禁如何确诊？压力性尿失禁的诊断与评估需要依据主观症状和客观检查，并需要排除其他疾病。评估时应该考虑尿失禁对生活质量的影响和要求治疗的意愿。尿失禁问卷/量表、压力诱发试验、棉签试验、尿垫试验及尿流动力学检查对一些计划尿失禁手术的女性患者是有用的。压力性尿失禁常伴有盆腔脏器脱垂及肛门失禁，这些疾病是否存在需要详细告知医生，因为可能改变手术决策。如果你患有压力性尿失禁，需要了解尿失禁的程度。医生一般根据临床症状评估压力性尿失禁的严重程度。轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需要佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。?3.压力性尿失禁的治疗包括保守治疗和手术治疗保守治疗包括非手术治疗和药物治疗。非手手术治疗，高度推荐生活方式干预，比如减肥、戒烟、适当增加体育活动和倡导优质饮食。同时也高度推荐盆底肌训练。通过自主的、反复的盆底肌训练，改善盆底功能、提高尿道稳定性，达到预防和治疗尿失禁的目的。相关的内容可参考解除“漏尿”困扰系列之二——认识盆底肌，进行凯格尔训练，预防漏尿。此外可选择生物反馈治疗、电刺激治疗、磁刺激治疗，这些治疗方式对部分患者有一定疗效。药物治疗对压力性尿失禁的患者疗效有限。主要推荐三类药物，包括度洛西汀、雌激素及盐酸米多君。度洛西汀可以提高尿道括约肌的静息张力和收缩强度。雌激素可以刺激尿道上皮生长，增加尿道粘膜静脉丛血供，影响膀胱尿道旁结缔组织的功能，增加盆底支持结构的张力。但是长期运用，增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌和心血管病的风险。盐酸米多君可以使膀胱颈、后尿道收缩，尿道阻力增加，改善尿失禁症状，但因副作用较大，不建议长期使用。当非手术治疗或药物治疗压力性尿失禁效果不满意时，应考虑手术治疗。压力性尿失禁手术指征是什么呢？?非手术治疗效果不佳或不能坚持、不能耐受非手术治疗，预期效果不佳的患者。?中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。?生活质量要求较高的患者。?伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需要行盆底重建的患者，同时存在压力性尿失禁的患者。??针对压力性尿失禁，手术方式如何选择？???压力性尿失禁的手术方式主要是尿道中段吊带术。按吊带最终放置的位置可将此类手术分为耻骨后尿道中段吊带术（如TVT）、经闭孔尿道中段吊带术（如TVT-O）。高度推荐耻骨后尿道中段吊带术（TVT），短期疗效和长期疗效均在90％以上。这类手术的最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。目前，TVT术式已在全世界范围内成为手术治疗压力性尿失禁最常用术式。为减少经耻骨后穿刺途径，所带来的膀胱穿孔、甚至肠道或髂血管损伤的并发症，推荐经闭孔尿道中段吊带术（TVT-O)。此类术式的近期有效率为84％-90％，对于首次接受经闭孔路径的单纯女性压力性尿失禁患者，与耻骨后路径的疗效相当。总体来讲，经闭孔和耻骨后似乎具有相当的治疗效果，需要根据患者的具体情况选择。此外，针对压力性尿失禁，还可以选择膀胱颈悬吊术和尿道填充物注射术，对于一部分患者有一定的疗效。因疗效有限，需要在医生的建议下慎重选择。尿道、盆底、肾上腺亚专业组介绍尿道狭窄、尿瘘与输尿管狭窄是泌尿外科领域内最具挑战性的疾病之一，尿失禁、女性盆腔器官脱垂以及男性勃起功能障碍等是泌尿科常见疾病，而肾上腺肿瘤可能引发的一系列并发症状，如高血压、高血糖、低血钾、外貌变化、肥胖、骨质疏松等，不仅对患者的身体健康造成威胁，同时也给患者的心理和情绪带来了巨大的压力。新华医院泌尿外科的尿道、盆底、肾上腺亚专业组团队，始终坚持采用先进的医疗理念和治疗策略，旨在为患者提供最佳的治疗效果。团队采取“精细重建，高效控尿、精准补瘘；防脱垂、助勃起；微创摘瘤”的治疗理念，全力以赴解除患者的身心困扰，致力于提高患者的整体生活品质。从尿道和盆底吊带手术、多样化的带蒂皮瓣技术、舌粘膜等先进尿路重建方法、到骶神经调控手术、人工尿道括约肌植入术和男性阴茎假体植入等国际前沿手段，团队展现了对泌尿外科领域的深厚专业知识基础与成熟技术。在肾上腺肿瘤的治疗上，团队应用机器人及微创腔镜技术，实现了超过80%的微创手术比例和超过90%的治愈率，显著提升了手术的安全性与有效性。团队不断引进并精通国际前沿的微创技术，成功开展了机器人辅助下的输尿管重建、膀胱颈V-Y成型、尿瘘修补术等一系列国际先进手术，为患者提供更为个性化、微创化的治疗方案，致力于用专业的技术，温暖的关怀，和不懈的努力，为患者开启一条康复之路。段刘剑医生的科普号
咳嗽、打喷嚏就漏尿，中医药治疗有妙招一天下午，叫号后，一位中年女性患者小心翼翼、动作幅度较小地走进诊室，满面愁容地说：“沈医生，您快帮我看看吧，我现在都快抑郁了；我一笑、一咳嗽尿就流出来了，5年前就有了，之前不是很重，只是偶尔一点点，生活还不受什么影响。最近半年症状突然重了，以前我基本每天都会跳广场舞，现在根本没法跳舞，走路走快了都会漏尿，甚至坐着突然站起来尿也会出来，更别说扭扭跳跳了，太尴尬了。在外院做了检查上来就给说要手术治疗，我不想手术，大夫就开了一些西药，我吃了1个月没有效果；大夫让我做盆底肌训练，我做了一个月，效果也是不理想；大夫说只剩下手术治疗了，吓的我赶紧跑了。听别人说您采用中医药治疗这方面疾病很不错，所以预约了您的号，想吃中药解决。”听着患者痛苦地说着自己的病状特点，我心里想着：作为中医药国家队的一员，不能辜负患者的信任啊，一定得尽力采用中医药治疗方法缓解患者的漏尿状态。因为之前类似的问题处理的很多且都疗效确切，所以回复患者：“您的病是我们泌尿外科的常见疾病，叫压力性尿失禁，我一定尽力缓解您的漏尿症状。”患者看我很有信心便安心了。?在治疗之前我们先来看看什么是女性压力性尿失禁？压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指患者在用力时(如打喷嚏、大笑、咳嗽、抬重物等过程中)发生不自主漏尿，尿液通常点滴而出，随着活动或者行动的停止，漏尿症状也随之消失。流行病学调查研究显示，中国成年女性该病的发病率为18.9%，而50-59岁年龄段该病的发病率高达28%。同时由于社会经济和文化教育等因素，很多女性对排尿异常羞于启齿，导致该病的就诊率低，患者通常就诊时就已经达到比较重的漏尿程度。导致女性压力性尿失禁的常见危险因素有哪些？（1）年龄因素：一般认为压力性尿失禁发生率和严重程度均随着年龄的增长而增加，中国女性SUI患者高发年龄阶段为50~59岁。（2）生育因素：初次生育年龄、分娩方式、胎儿的大小均与尿失禁相关。生育年龄过大者，发生尿失禁的可能性加大；阴道分娩比剖宫产分娩女性发生压力性尿失禁的风险更高；婴儿出生体重大于4000g的母亲发生压力性尿失禁的可能性明显升高；使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速分娩的助产技术会增加尿失禁的患病可能。（3）盆腔脏器脱垂：压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂（如：子宫脱垂、脱肛等）紧密相关，两者共存达80%。（4）肥胖：据文献资料，肥胖女性发生压力性尿失禁的概率显著增高，体重减轻与压力性尿失禁的改善和缓解相关，据有关报道，减肥手术后，压力性尿失禁的发生率降低50%或更多。（5）其他可能因素：据研究报道，吸烟、过多摄入咖啡因、糖尿病、抑郁、高强度活动等会诱发或加重女性压力性尿失禁症状。?压力性尿失禁程度分类？压力性尿失禁根据临床症状不同分为轻、中、重度。（1）轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时如咳嗽、打喷嚏时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。（2）中度：腹压增加及站立时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。（3）重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。那么目前现代医学治疗女性压力性尿失禁的方法有哪些？（1）生活方式的干预：积极减肥、戒烟、忌酒、不饮用含咖啡因饮料、避免重体力劳动、避免有可能增加腹压的体育活动。同时，对慢性咳嗽、便秘等原发疾病进行积极的治疗。（2）盆底肌锻炼：此方法1948年由德国医生ArnoldKegel提出，又称凯格尔运动（Kegelexercise），该运动必须达到训练量才能有效。可参照以下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2-6秒，松弛休息2-6秒，如此反复10-15次，每天训练3-8次，持续8周或更长时间。此外盆底肌电刺激也是常用的方法，对于无法正确、有效进行盆底肌训练的患者能提供有效帮助。（3)?佩戴子宫托：子宫托能为尿道、阴道和膀胱颈提供不同程度的支撑，增加尿道的最大闭合压，改善SUI的症状，是一种有效和可逆的选择。使用起来较为繁琐，且有异物感，对于中重度压力性尿失禁疗效一般。（4)?药物治疗：目前世界范围内尚缺乏公认的对治疗SUI有效而无不良反应的药物。常用的有α-肾上腺素能受体激动剂、雌激素、抗焦虑药物等，但是由于疗效的局限和不良反应问题，临床应用受到很多限制。（5）手术治疗：如果保守治疗失败，手术治疗则是重要的治疗方式，手术方式较多，包括阴道前壁修补术，尿道筋膜-耻骨后固定术、阴道侧旁Cooper韧带悬吊术、无张力尿道中段悬吊术、经阴道耻骨上膀胱颈吊带术、人工尿道括约肌植入术、注射填充剂术等方式。其中无张力尿道中段悬吊术是最常应用的手术方式，也是目前公认的一线治疗方法。该手术利用人造网带置于尿道中段，类似于耻骨尿道韧带的支撑机制，加强耻骨韧带功能，增强尿道下阴道壁“吊床”作用。主要以经耻骨后无张力尿道中段悬吊带术（tensionfreevaginaltape，TVT）、经闭孔尿道中段悬吊带术（TVTobturator，TVT-O）和经闭孔悬吊带术（transobturatortape，TOT）3种术式为主。手术治疗虽然疗效显著，但是由于它是有创伤的操作，同时可能发生排尿困难，吊带侵蚀、出血、感染等并发症，所以能够应用保守治疗方式缓解症状时，保守治疗仍然是首先选择。现代医学的保守治疗疗效和方式有限，而中医药治疗为该病治疗的重要方法，应该被重视和应用。?那么女性压力性尿失禁中医药怎么治疗呢？中医学虽并无压力性尿失禁的病名，但古代先贤已经将该病定义为遗溺范畴，因《素问·咳论》中有云：“膀胱咳状，咳而遗溺。”故后世也有医家将其形象的称之为膀胱咳，即在咳嗽时出现尿失禁，因咳嗽时腹压突然增加导致尿液不自主流出。中医学认为先天禀赋不足、多产、产后气虚、外伤、久病体虚、年老体弱是遗溺的主要病因，其病机多为脾气虚衰，膀胱失约；或久病多产，耗伤肾气，不能固摄膀胱。故该病以虚为要，虽病位在膀胱，因尿失禁的直接原因为膀胱开阖失司，但肾气的固摄、脾气的运化和水谷精微物质的濡养是膀胱功能正常的基础。肾为先天，脾为后天，二者相互资生，在水液代谢的过程中亦相互协同。脾居中枢运化水液，使全身津液随脾胃之气的升降而上腾下达。若先天肾气虚损，后天脾之健运无权，转输失职，津液失于布散，水湿内聚，流于膀胱，令膀胱开阖失约，则尿液不能受控出现失禁。水湿久聚，阻塞经络遂窍，郁而发热，湿热耗气伤阴，日久累及肾阳，固摄无力，则膀胱气化无权，尿液失禁。临床治疗原则多以补肾健脾，收敛固涩为法进行治疗，且多有收效。咱们回到故事的开头。面对患者被病痛折磨的苦恼和对我极大的信任，根据以往的治疗经验，考虑到患者目前服用α-肾上腺素能受体激动剂效果不理想，同时患者惧怕手术治疗，且轻中度压力性尿失禁可以先不手术治疗，可在药物治疗无效或对疗效不满意的基础上再另寻他法。而中医药治疗该病从古至今都发挥出较好的治疗效果，因此采用中医药进行治疗。患者病程已经5年有余，来就诊时患者症状主要表现为：神疲气短，倦怠乏力，纳差便溏，腰膝酸软，手足不温，动则尿出，舌淡、苔白，脉沉细弱。辨证实为脾肾两虚之证。方以补中益气汤、金匮肾气丸、缩泉丸加减化裁。先给患者开了草药14剂，服用两周，嘱其饭后服用，并需浓煎，早晚饭后各喝100-150毫升即可。患者拿到处方后疑惑说道：“这些中药就可以吗？就这几副药够用吗？我症状还是很严重的啊”，我微笑着跟患者说：“您放心，目前先用这些药，看看药后疗效”，并交代患者一定注意保暖，不要贪食生冷，不要喝咖啡和茶，绝对忌酒，控制饮水量，每日饮水1500毫升即可。另嘱继续进行盆底肌锻炼，告知患者盆底肌训练是一个慢功夫，要坚持。二诊：2周之后，患者来复诊了。她情绪高涨，诉咳嗽漏尿明显好转，改变体位时漏尿情况亦明显改善，饮食增加，气力较之前也足了很多，根据情况稍调整药方，继续服用28剂，并告知患者一定坚持盆底肌训练，同时之前的生活注意事项要继续注意，不能疾病刚有缓解就不注意了，同时要谨防感冒，防止咳嗽加重而使治疗效果前功尽弃。三诊：这次患者已是步态轻松、步幅较大地走进诊室，一坐下就高兴地对我说：“沈大夫，我的漏尿好多了！您看看我都不用小心翼翼的走路了，坐着站起来完全不漏尿了，只是偶尔憋尿多了，可能打喷嚏时还会有一丁点漏尿，气短乏力腰酸、手脚凉症状也基本消失，我已经开始恢复跳广场舞了，中药的疗效真的太好了！对了沈大夫，和我一起跳舞的一些人也有类似问题，我可以带她们来您也帮着看看吗？还有如果老了实在不成需要手术，我听说您的尿失禁手术做的也非常好，我能不能找您做？”我回答说：“阿姨，当然可以，您给我介绍患者是您对我的信任，谢谢您对中医药的认可。不过我还是要叮嘱您，目前还要用药巩固，同时不能剧烈运动，广场舞先缓缓，不要憋尿，等彻底不怎么漏尿了咱们再恢复跳舞，好不好？西苑医院泌尿外科治疗压力性尿失禁从药物治疗到手术治疗已经非常成熟且具有一定知名度，将来如果您需要手术，我一定给您做并且尽力做好，您就放心吧！”患者高兴的答应。于是我继续微调中药处方，每两周调整一次处方，坚持治疗3个月，患者已经基本不再漏尿，对治疗效果十分满意，后坚持随访6个月，患者诉症状基本好转，目前未见复发，未出现咳嗽时尿液漏尿情况。?结语做为一名中医院泌尿科医生，经常接诊各种尿失禁的患者，但需要仔细辨别不同类型的尿失禁，不同的尿失禁发生的原因不同，治疗方法也会大相径庭。女性压力性尿失禁作为一种常见的尿失禁类型，中医药治疗具有良好的治疗效果，研究也证实中医药治疗该病可以显著提高患者控尿能力，改善膀胱颈的活动度，改善尿道括约肌的功能，从而达到减少患者发生漏尿的治疗效果。在此希望通过该病例，为广大的压力性尿失禁患者提一个醒，中医药治疗该病对于缓解尿失禁漏尿等症状有着较好的治疗效果，得了这样的疾病不要沮丧更不能绝望，要早治疗，可以来寻求中医中药治疗，我们一定会尽所能帮助您减轻疾病苦痛，尽量使您恢复基本正常的排尿状态。??沈建武医生的科普号