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羊水异常
一、概述(一)为什么叫羊水羊水是古名词,来源为中医阴阳理论。古字中,“羊”和“阳”是相通的,阳、羊二者同音,代表人类生命之始,离不开阳,故称人类生命起始之源为“羊水”。实际上应该为"阳水"。人的生命从正阳开始,到正阴而结束。所以阳水成为生命开始的象征,孕育生命的起源之地。羊水理应纠正为"阳水"。羊水是充满于羊膜腔内的液体。所谓羊水,是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体(图1)。在整个怀孕过程中,它是维持胎儿生命所不可缺少的重要环境。在胎儿的不同发育阶段,羊水的来源也各不相同。在妊娠第一个三月期,羊水主要来自胚胎的血浆成分。随着胚胎的器官开始成熟发育,其他诸如胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等,也都成为了羊水的来源。图1?羊膜囊内充满羊水,胎儿悬浮在羊水中羊水的成分98%是水,另有少量无机盐类、有机物、荷尔蒙和脱落的胎儿细胞。羊水的重量随着怀孕周数的增加而增多,在20周时,平均是500毫升;到28周左右增加到700毫升;在32~36周时最多,约1000~1500毫升;其后又逐渐减少。因此,临床上是以300~2000毫升为正常范围(图2),超过了这个范围,称"羊水过多症",达不到这个标准,则称"羊水过少症",这两种状况都需要特别注意。图2正常妊娠羊水量变化趋势图由于实验医学的发展,羊膜腔穿刺技术的普遍应用,以及自20世纪70年代以来超声技术的发展,对羊水和羊膜囊的认识逐渐深入,随着妊娠的发展,羊水质和量都在不断地变化。二、正常羊水的生成与交换1.羊水的来源?在胎儿的不同发育阶段,羊水的来源也各不相同。(1)羊膜上皮细胞分泌:在羊膜囊形成之初及胚体早期,主要有羊膜上皮细胞分泌,在妊娠第1个三月期,羊水主要来自胚胎的血浆成分。(2)胎儿的代谢产物及胎儿尿液:随着胚胎的器官开始成熟发育,其他诸如胎儿的尿液、呼吸道分泌物也能进入羊水、胃肠道、脐带、胎盘表面等等,也都成为了羊水的来源。2.羊水的去路(1)胎儿吞咽羊水。(2)胎儿体表皮肤的吸收。(3)胎盘及脐带表面羊膜上皮吸收。在不同的妊娠时期,羊水的来源不同。期妊娠,羊水主要是母体血清经羊膜进入羊膜腔的透析液,胎儿血循环形成后,水分及小分子物质可通过尚未角化的胎儿皮肤进入羊膜腔,成为羊水的另一个来源。中期妊娠以后,胎儿尿液排入羊膜腔,尤其在17周以后,胎儿尿液成为羊水的主要来源,使羊水的渗透压降低,尿酸、肌酐量逐渐升高。另一方面,胎儿又通过吞咽羊水、羊膜吸收、胎儿皮肤吸收等,使羊水量达到动态平衡,此时胎儿皮肤逐渐角化,不再是羊水的来源。晚期妊娠每天均进行羊水更新,容积量更新超过95%,注入羊膜腔内的蛋白,每日清除率在63%以上。晚期妊娠时,羊水的运转除尿液排出和吞咽羊水这两条途径外,胎肺也是产生和吸收羊水的一个重要途径。此外,胎盘胎儿面的羊膜是水和小分子溶质的交换场所,但其量较少。脐带和羊膜面则不是羊水的重要来源。总之,羊水的形成受多种因素的影响。正常情况下,羊水的量和成分是水和小分子物质在母体、羊水和胎儿三者之间进行双向性交换,更新取得动态平衡的结果(图3)。特别是妊娠晚期,母体和羊水间的转换主要是经过胎儿间接进行的,经过胎膜交换的部分很少。图3.羊水的来源与去路在正常情况下,羊水量从妊娠16周时约200ml逐渐增加至妊娠34~35周时为980ml,以后逐渐减少,至妊娠40周时羊水量为800ml左右,到妊娠42周时减为540ml。如果羊水量高于或低于同孕周正常值的2倍标准差,称羊水量异常,即羊水过多和羊水过少。(二)羊水的作用1.缓和外来压力或冲击?在妊娠期,羊水能缓和腹部外来压力或冲击,使胎儿不至直接受到损伤。2.稳定子宫内温度?使不至有剧烈变化,在胎儿的生长发育过程中,胎儿能有一个活动的空间,使胎儿的肢体发育不至形成异常或畸形。3.增加胎儿环境的舒适度羊水可以减少妈妈对胎儿在子宫内活动时引起的感觉或不适。4.免疫作用羊水中有部分抑菌物质,对减少感染有一定作用。5.分娩冲洗与扩张宫颈羊水形成水囊,可以缓和子宫颈的扩张。6.免脐带脱垂在臀位与足位时,可以避免脐带脱垂。7.分娩中保护胎儿在子宫收缩时,羊水可以缓冲子宫对胎儿的压迫,尤其是对胎儿头部的压迫。8.润滑作用破水后,羊水对产道有一定的润滑作用,使胎儿更易娩出。三、羊水过多妊娠晚期羊水量超过2000ml为羊水过多。分慢性羊水过多和急性羊水过多2种。前者是指羊水量在中晚期妊娠即已超过2000ml,呈缓慢增多趋势,后者指羊水量在数日内急剧增加,使子宫明显膨胀。在超声问世以前,妊娠期准确测量羊水量几乎是不可能的,随着超声技术的发展,羊水量的产前测量成为可能,但因观察方法和观察者的不同,羊水过多发生率也各异,为1/750~1/60。羊水过多的原因十分复杂,仅部分原因清楚,大部分原因尚不明了。(一)羊水过多的原因1.胎儿畸形和染色体异常2.胎儿畸形3.神经管缺陷4.消化道畸形5.腹壁缺陷6.膈疝7.颌面部畸形8.遗传性假性醛固酮症9.胎儿染色体异常10.18三体、21三体、13三体11.双胎12.双胎输血综合征13.动脉反向血流灌注综合征14.妊娠糖尿病15.母儿Rh血型不合16.胎盘因素17.胎盘增大18.胎盘绒毛血管瘤,瘤直径>5cm(二)超声诊断超声是诊断羊水过多的极其重要的方法,不但可以诊断羊水过多,且可以发现一些引起羊水过多的原因,如胎儿畸形,胎盘疾病。1.超声诊断羊水过多的方法。(1)羊水指数法:该方法是将母体腹部以脐为中心,分为4个象限,将每个象限羊水池最大垂直深度相加,估测羊水量。当4个象限垂直深度相加>24cm时,即诊断羊水过多;此时围生儿病死率升高。但有人认为,羊水指数大于该孕龄的3倍标准差或大于第97.5百分位数,诊断羊水过多较为恰当。目前国内最新妇产科学教材采用羊水指数≥25cm作为羊水过多的标准。(2)最大羊水池垂直深度测量法:通常以最大羊水池垂直深度≥8cm为羊水过多的标准。(3)最大羊水池平面直径及横径测量法即以测量最大羊水池的横径和直径为标准,此法不常用。2.羊水过多时?应仔细观察胎儿有无合并畸形,较常见的胎儿畸形有神经管缺陷,约占50%。其中又以无脑儿、脊椎裂最多见。消化道畸形也较常见,约占25%,主要有食管闭锁,十二指肠闭锁等。3.监测治疗?临床上常用吲哚美辛(消炎痛)治疗羊水过多,但由于它有使胎儿动脉导管提前关闭的不良作用,且主要发生在32孕周以后的胎儿,因此,在32孕周接受该药物治疗的患者,需用多普勒超声监视有无动脉导管提前关闭。出现提前关闭的动脉导管血流多普勒频谱特征是,有搏动指数PI<1.9,收缩期血流速度>140cm/s,舒张期血流>35cm/s。(三)临床处理及预后合并羊水过多的胎儿或胎儿附属物异常,主要有神经管缺陷(无脑儿、脊柱裂等)、消化道畸形(食管及十二直肠闭锁)、腹壁缺陷、膈疝、颌面部畸形、遗传性假性醛固酮症、胎儿染色体异常(18三体、21三体、13三体)、双胎异常(双胎输血综合征、动脉反向血流灌注综合征)、胎盘因素(胎盘增大、直径>5cm的胎盘绒毛血管瘤)等。羊水过多对母亲的威胁主要是胎盘早剥及产后出血,应尽可能防止这些并发症的发生。四、羊水过少羊水过少通常是指妊娠足月时羊水量<300ml。一些临床试验研究发现,羊水过少与宫内缺氧、母体血容量减少及胎儿尿液生成减少有关。因此,凡能引起这3种情况出现的因素,均可以导致羊水过少,如过期妊娠、胎儿泌尿系统畸形、肺发育不良、胎膜早破、药物等。(一)超声诊断超声诊断羊水过少的方法与诊断羊水过多的方法一样,即测量羊水指数、最大羊水池最大垂直深度和最大羊水池横径和直径。这3种方法在诊断羊水过少时,羊水指数及最大羊水池直径及横径比较准确。羊水指数≤5cm为羊水过少,5cm~8cm为羊水偏少。1.超声检查目测羊水?总体上显得少,液体与胎体体表的界限不清,胎儿肢体明显聚拢,胎动减少。2.通过测量羊水指数?发现羊水过少时,应详细系统的做胎儿畸形检查,尤其是胎儿泌尿系统畸形,如双肾缺如、双侧多囊肾、双侧多囊性肾发育不良、尿道梗阻、人体鱼序列征(并腿畸胎序列征)等。3.减少误判测量羊水时,应注意不要将脐带无回声血管误认为羊水,彩色多普勒血流显像可帮助区别,在无彩色多普勒血流显像时,可提高增益,使脐带回声显示更加清楚,这样可避免将脐带误认为羊水而漏诊羊水过少。4.注意有无机械性压迫羊水过少,可形成机械性压迫导致胎儿畸形,如Potter综合征。(二)临床处理及预后羊水过少者,围生儿病死率和发病率明显高于羊水正常者。无严重胎儿畸形且临近足月时,可在短期内超声重复测量羊水量,并进行胎心监护及胎盘功能测定,制定周密的处理方案,择期终止妊娠。对尚未足月的胎儿,可采取反复羊膜腔内注射生理盐水,改善预后,但临床效果有限,仍处于实验阶段。摘编自胎儿畸形产前超声诊断学
窦肇华医生的科普号
关于羊水过少的一点思考
羊水是羊膜腔里的液体。羊水过少是产科领域里常见异常,通常是产前超声检查时发现,超声检查时羊水最大暗区垂直深度(AFV)≤2cm,羊水指数(AFI)≤5cm即可诊断为羊水过少,妊娠晚期羊水量少于300m
付锦华医生的科普号
“羊水多就少喝水”,羊水:我和喝水多少关系不大!
某位准妈妈怀孕26周最近发现肚子比其他同孕周孕妈妈大了一大圈晚上睡觉不能平卧翻身也困难,肚皮发紧发亮肚子撑涨难受不舒服她想想觉得不放心到医院进行了超声检查检查结果提示羊水深度12cm羊水指数290mm医生说她羊水过多该女士有点紧张琢磨着羊水怎么就多了呢难道是喝水太多了吗下面让我们解答一下这位孕妈遇到的问题羊水的来源孕早期,羊水主要来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液;孕中期,胎儿的尿液成为羊水的主要来源;孕晚期,胎儿尿液每天可达1000-1500ml,胎儿的肺泡每天也可分泌150ml左右的液体至羊膜腔内从而共同形成羊水。羊水有什么作用羊水是在羊膜腔内的液体,可以保护胎儿防止肢体畸形及肢体粘连,保持温度恒定,缓冲外界压力,利于胎儿体液平衡。当分娩发动时,可以保持宫缩压力均衡分布,利于产程进展,羊水还可以冲洗阴道,减少感染。羊水的动态平衡胎儿尿液、羊膜的渗透、肺泡的分泌、羊水的重吸收、胎儿的吞咽等等这一系列的生命活动保持羊水量动态平衡。如果羊水的产生和吸收失去平衡了,那么羊水有可能会增多或减少。孕妇的子宫里有一套严密的羊水循环系统调节羊水量,不会轻易因为宝妈水喝多了而改变。如何判断羊水过多通过超声发现羊水最大深度≥8cm,或者羊水指数≥25cm即可诊断羊水过多。如果孕期羊水量超声过了2000ml,那么就是羊水过多了,发生率约为0.2%-2%。如果羊水量在几天内就急剧增多,称为急性羊水过多,如果在几周内慢慢增多,称为慢性羊水过多。导致羊水过多的原因有哪些常见的原因分为孕妇、胎儿及胎盘附属物等方面。孕妇的原因:如果宝妈高血糖会导致胎儿的血糖升高,会导致胎儿尿量增多,进而羊水量增多;或者是母儿Rh血型不合导致胎儿的免疫性水肿也可导致羊水过多。胎儿的原因:包括如胎儿结构发育异常,最常见的胎儿结构异常包括神经肌肉疾病、消化系统异常、内分泌代谢异常、心脏结构异常、肺囊腺瘤等。胎儿的染色体异常及基因变异等遗传性疾病也可能是羊水过多的原因。胎盘有胎盘绒毛血管瘤、脐带异常等可导致羊水吸收障碍导致羊水多。另外需要宝妈了解,并不是所有的异常都能在产前得到诊断,存在严重羊水过多的情况下,产前发现严重畸形的可能性为11%。大约1/3的羊水过多是不明原因的。羊水多了怎么办如果超声检查提示羊水多了,要逐一排除相关病因。宝妈应该进行血糖检测,判断是否合并妊娠期糖尿病;进行血型抗体筛查排除有无母胎血型不合;进行血常规检测是否存在严重的营养不良及贫血。羊水过多越严重胎儿异常的风险就越高,尤其是胎儿活动减少时,应进行遗传咨询,超声评估胎儿是否有结构的畸形、胎盘脐带是否正常,需要进行介入性产前诊断排除胎儿有无染色体异常、基因异常等遗传因素以及有无宫内感染可能。要及时与医生沟通评估胎儿的情况及孕期的处理。羊水多了对胎儿和宝妈有何影响羊水过多胎儿在子宫里面活动范围广,增加胎位异常的风险;羊水多子宫的张力增加,胎膜早破、早产、胎盘早剥的风险也会增加;羊水严重过多可能会引起孕妇不适、呼吸困难等,这时可能需要到医院进行羊水减量缓解孕妇的不适。如果孕期发现羊水过多一定要到产前诊断中心进行胎儿的结构畸形排查及通过羊水穿刺术进行遗传病的排查如果这些检查都正常大部分的宝宝出生后都是健康的
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