菏泽市立医院(总院)

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青少年及儿童腰椎滑脱的治疗1.什么是腰椎滑脱?腰椎滑脱是指腰椎椎体相对于下位椎体的向前移位。腰椎滑脱的程度由轻到重可分为I度、II度、III度、IV度和V度(图1)。腰椎滑脱因病因不同可分为不同类型,经典的腰椎滑脱分类为:1.发育不良性滑脱,即由腰骶部先天发育缺陷导致的滑脱;2.峡部性滑脱,主要指峡部裂性滑脱,因为发育过程中因发育薄弱或反复应力导致峡部断裂引起的滑脱;3.退变性滑脱,因年龄增加、脊柱、韧带、肌肉、关节退变老化导致的椎体滑脱;4.创伤性滑脱,因暴力外伤等导致的除峡部以外骨折导致的椎体脱位;5病理性滑脱,因肿瘤、感染等病理性因素导致的滑脱。腰椎滑脱可导致腰痛,腰椎内伴行的神经结构受压迫产生下肢的麻木及疼痛等症状,此时可诊断为腰椎滑脱症或者腰椎管狭窄症。?2.青少年及儿童腰椎滑脱有何特殊之处?正常情况下,腰椎滑脱症多发生在成年人及中老年人,最常见的类型为退变性滑脱和峡部裂性滑脱。青少年及儿童的腰椎滑脱较为少见,多为峡部裂性滑脱及发育不良性滑脱。因青少年及儿童处于快速生长发育阶段,对于一部分患者如果处理不当,可能会导致滑脱迅速进展,尤其是发育不良性滑脱,因较为少见,不少医生对其认识不够深刻。发育不良性滑脱往往就诊时就已经是重度滑脱,伴有腰骶部后凸、脊柱曲度异常、走路姿势异常、甚至部分患者因马尾神经受压伴有大小便功能障碍。3.青少年及儿童腰椎滑脱的临床特点(1)峡部裂性滑脱:大多数无明显症状,或者伴有轻微的活动后腰背痛。少数患者可伴有较明显的腰痛,滑脱引起神经压迫时可导致下肢放射性疼痛麻木,也有部分患者伴随脊柱侧弯、躯干倾斜,单侧弯程度往往不重,可能与肌肉痉挛或者不对称滑脱有关。大多数峡部裂性滑脱往往进展缓慢,滑脱程度不重,保守治疗即可(2)发育不良性滑脱:发育不良性滑脱与峡部裂性滑脱存在较多不同,大多保守治疗无效,需要手术治疗。①发育不良性滑脱在青少年及儿童时期可快速进展,不少患者发现时已经是重度滑脱(III度)。②大多伴有腰骶部后凸,随后可导致整个脊柱曲度的异常以及走路姿势异常,甚至腰骶部的后凸通过一系列的传导机制会导致颈椎的后凸。③因儿童及青少年神经耐受性较好,部分患者即便滑脱为重度(III度及以上)了,但下肢神经麻木疼痛不明显,仅表现为腰背部无力、腰痛、大腿后方肌肉紧张等。也有部分患者初始症状即是马尾神经受压表现,即大小便无力等。(图2)?4.青少年及儿童腰椎滑脱应该如何治疗?何时应考虑手术?(1)对于峡部裂性滑脱且为轻度(I-II度),无明显症状,一般无特殊治疗,但应该适当避免对腰部冲击比较大及腰部活动要求高的运动,定期拍X线片观察即可。如果有腰痛症状或神经症状,在没有引起神经受损表现的情况下,也应该先以保守治疗为主,治疗措施包括:暂停引起腰痛的体育活动、适当休息、应用消炎止痛药物、必要时也可以佩戴特制的防止躯干伸展和旋转的支具等,等症状缓解后逐步康复锻炼,包括强化核心肌群、屈髋肌群和腘绳肌拉伸等。保守治疗3-6个月无效、重度滑脱、明显神经受损症状时应当考虑手术治疗。具体手术方式包括峡部裂修补手术、腰椎减压固定融合手术等。具体手术方式的选择应当结合患者病情及医患交流后具体确定。(2)对于发育不良性滑脱,原则上确诊后应考虑手术治疗,因大多数情况下保守治疗无效,但短时间内可以尝试通过佩戴支具、减少腰部活动、对症等保守治疗方式,如果症状缓解、滑脱未进展,可继续密切观察。但从长远来看,滑脱依然有进展风险,临床上我们也有见到青少年及儿童时期发现峡部裂滑脱或发育不良性滑脱,因症状不明显未及时治疗,最后在中年阶段发展到腰椎完全脱垂(V度滑脱)、症状非常明显后在做手术,此时手术虽然可以,但手术难度及手术风险都大大增加,术后出现并发症的几率也明显增加。北医三院骨科腰椎专业组团队选择的手术方式以减压、滑脱复位、内固定融合术为主,术中需要矫正腰骶部后凸以改善整体的脊柱曲度以及姿势异常,避免因脊柱曲度异常导致长远以后的脊柱退变,目前已成功治疗大量重度滑脱及相关疑难病例(图3)。?5.总结青少年及儿童的腰椎滑脱有一定特殊性,应当引起重视,对于大多数峡部裂性腰椎滑脱可保守治疗。当症状较重、滑脱程度重,尤其是为发育不良性滑脱时,治疗难度大、手术风险相对较高,应当及时就诊专业脊柱外科医生以制定恰当的治疗方案。参考资料:1.脊柱外科学,陈仲强,刘忠军,党耕町主编,第54章,发育不良性腰椎滑脱2.BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery(脊柱外科学),第65章重度腰椎滑脱-后路减压和腓骨销钉技术,第68章L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱(郭新虎李危石译).3.AO脊柱外科学:脊柱外科手术精粹:17章腰椎峡部裂和滑脱(郭新虎李危石译)4.郭新虎,李危石,郭昭庆等,高度发育不良性腰椎滑脱复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系,中国脊柱脊髓杂志,2020年5.李危石,郭新虎,重视高度发育不良性腰椎滑脱的矢状位平衡及重建问题,中国脊柱脊髓杂志,2020年