海军军医大学第二附属医院

简称: 上海长征医院
公立三甲综合医院

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疾病: 应激性溃疡
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应激性溃疡的病因及预防治疗一、定义 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下,发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变,最后可导致消化道出血、穿孔,并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。 二、应激性溃疡发生的病因(应激源) 多种疾病均可导致SU的发生,其中最常见的应激源有: 1.重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡) 2.严重烧伤(又称Curling溃疡) 3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 4.全身严重感染 5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF) 6.休克、心、肺、脑复苏术后 7.心脑血管意外 8.严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等三、应激性溃疡发病机制 胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强,是SU发病的主要机理。 1.胃粘膜防御机能减低:在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍,粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。 2.胃酸分泌增加:在各种损伤因素中,胃酸在发病早期起到了重要作用,其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多,以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。 3.神经内分泌失调:下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢,甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。 四、应激性溃疡的临床表现 1.临床特征:(1)原发病越重,(SU)的发生率越高,病情越加凶险,死亡率越高。(2)无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等),主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人,胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L,应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。(3)SU发生穿孔时,可出现急腹症症状与体征。(4)SU的发生大多集中在原发疾病产生的3~5天内,少数可延至2周。 2.激性溃疡的内镜特点:(1)病变以胃体部最多,也可见于食管、十二指肠及空肠。(2)病变形态以多发性糜烂、溃疡为主,前者表现为多发性出血点或出血斑,溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。五、应激性溃疡的诊断方法 有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状,病情允许时应立即做内镜检查,若有糜烂、溃疡等病变存在,SU诊断即可成立。 六、应激性溃疡的预防 应激性溃疡重在预防,对高危病人应作为预防的重点,并作胃肠监护。 1.下列情况列为SU的高危人群。 (1)高龄(年龄≥65岁); (2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等); (3)合并休克或持续低血压; (4)严重全身感染; (5)并发MODS、机械通气>3d; (6)重度黄疸; (7)合并凝血机制障碍; (8)脏器移植术后; (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养; (10)1年内有溃疡病史; 2.积极处理原发病,消除应激源;抗感染、抗休克,防治颅内高压,保护心、脑、肾等重要器官功能。 3.胃肠道监护,插入胃管,可定期定时检测胃液pH或作24h胃pH检测,并定期检测粪便隐血。 4.对原有溃疡史者,在重大手术的围手术期前可作胃镜检查,以明确有否合并溃疡。 5.药物预防 (1)抑酸药:①术前预防:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发苏SU可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃pH值。常用的药物有:质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20mg,1次/d;组胺受体阻滞剂:法莫替丁20mg,2次/d;雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升至4以上,如奥美拉唑(40mg,2次/d)。 (2)抗酸药有:氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内pH≥4。 (3)粘膜保护剂有:硫糖铝、前列腺素E等,用药时间不少于2周。 6.支持疗法 (1)若病情许可,鼓励早期进食,以中和胃酸,增强胃肠粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时,应及时补充与调整。 七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗 一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状,提示SU已发生,此时除继续治疗原发病外,还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。 1.立即输血补液,维持正常的血液循环。 2.迅速提高胃内pH,使之≥6,以促进血小板聚集和防止血栓溶解,创造胃内止血必要的条件。 (1)推荐的用药是PPI针剂(奥美拉唑,首剂80mg,以后40mg,q8h维持) (2)H2阻滞剂针剂,法莫替丁(40mg)、西咪替丁(800mg)静滴,每日2次。 (3)胃内灌注碱性药物(如氢氧化铝等),使胃液pH在6以上。 (4)条件许可,也可考虑使用生长抑素类药物。 3.对在烧伤等合并有细菌感染者,为防止菌群移位,应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。 4.对合并有凝血机制障碍的病人,可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等,以及其他促进凝血的药物。 5.药物治疗后,仍不能控制病情者,若病情许可,应立即作紧急胃镜检查,以明确诊断,并可在内镜下作止血治疗。 6.经药物和内镜介入治疗,仍不能有效止血者,为抢救病人的生命,在情况许可下,也可考虑外科手术治疗。 7.在出血停止后,应继续应用抗溃疡药物,直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等,疗程为4~6周。
ICU中应激性溃疡的阶梯治疗应激性溃疡(Stress Ulcer,SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂,严重者可以合并出血(SUB)。合并SUB的重症病人,死亡率可高达80%。 SU的常见应激因素如下图:发生应激性溃疡的机制如下图:预防与治疗原则: 1.对高危人群进行胃肠道早期监护 胃液 pH或胃黏膜pHi 胃液、呕吐物、大便潜血2.处理原发疾病、终止病理环节 3.维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡 4.早期肠内营养 5.药物的应用:其中以抑酸药物为基础。根据我们的经验认为以下情况应该常规预防性应激性溃疡的发生:①呼吸衰竭(机械通气超过72h) ②应用大剂量皮质激素 ③心脑血管意外、休克或持续低血压状态 ④严重烧伤(烧伤面积>35%) ⑤严重感染、中毒、创伤或大型手术 ⑥长期应用损伤胃粘膜的药物 ⑦ARDS、DIC、及MODS常用药物为:1、抑酸剂 质子泵拮抗剂(PPI) 潘妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑。 H2受体拮抗剂(H2-RA) 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 2、黏膜保护剂 硫糖铝、米索前列醇 保护胃黏膜屏障,吸附胃蛋白酶、改善胃黏膜血流。 3、抗酸剂 氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠 应用逐渐减少,已被黏膜保护剂取代,但在出血量较大时仍可以应用。治疗方案:1、一般治疗 放置胃管,充分引流胃液; 加强营养支持,大量出血者应禁食; 纠正病因,停用损害胃黏膜药物; 维持有效血容量(输血、补液)。2、药物治疗 药物治疗的目的: 1.迅速提高胃内pH,使之>6 使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓; 持续阻止胃酸分泌; 部分恢复血小板聚集功能; 使凝血反应得以正常进行。2.迅速止血并防止进一步出血药物用法:①PPI2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如洛赛克80mg静推后,以8mg/h输注持续72h)。②H2-RA西咪替丁 200mg静滴,q6h雷尼替丁 50mg静滴, q8h③粘膜保护剂--硫糖铝 q4~6h,1g/次④抗酸剂-- 5%碳酸氢钠溶液 胃管内注入,q3~4h,30ml/次,注入后夹闭胃管30min。⑤局部止血剂--凝血酶、正肾素 凝血酶 500~1000U胃管内注入,q4~6h; 正肾素 1~2mg+冰水50ml/次,胃管注入,q4~6h,多用于出血量较大时。⑥生长抑素 抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌; 收缩内脏血管,降低门脉压力,减少出血; 刺激胃黏液释放,保护胃粘膜; 减少组胺等应激因子的释放。⑦全身止血药物 立止血:1U,肌肉和静脉各一支,q8h或q12h; 止血芳酸:0.1~0.3,静注, q8h或q12h; 垂体后叶素:5~10U,持续泵入; 维生素K1:10~30mg,肌注,q8h。阶梯化治疗方案:1、轻度出血PPI或H2-RA+/-黏膜保护剂(单药或两联治疗);2、中度出血PPI或H2-RA+黏膜保护剂+局部止血剂(凝血酶或正肾素)+/-生长抑素(三联或四联治疗);3、重度出血PPI或H2-RA+黏膜保护剂+局部止血剂(正肾素)+生长抑素+/-全身止血剂(四联或五联治疗);不能除外下消化道出血时,应该同时应用药物保留灌肠:100mlNS+锡类散2粒+云南白药2g+凝血酶1000U或正肾素2mg,q8h保留灌肠(六联治疗)。值得注意的是:一般情况下,不主张使用全身止血药物,尤其是老年人,有冠心病、脑动脉硬化的患者,容易出现心肌梗死或脑梗死。