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食管切除手术后吻合口...

食道癌 食管切除手术后吻合口狭窄放置金属支架有何并发症

5***
状态:就诊前
2010-03-29

咨询标题:食管切除手术后吻合口狭窄放置金属支架有何并发症

疾病:

食道癌

内容:病情描述(主要症状、发病时间):
2009、12发现咽食有时困难

曾经治疗情况和效果:
做了食管切除术

想得到怎样的帮助:
想知道食管内放置金属支架后有什么并发症

化验、检查结果:

最后一次就诊的医院:西京医院

好大夫在线友情提示:

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发表于 2010-03-29
孙雪飞 大夫
2010-03-30

好大夫工作室 - 胸外科 - 孙雪飞  副主任医师

三、常见并发症

 

(一)胸骨后疼痛不适及异物感

 

【发生原因】

 

1.支架置入后膨胀的支架对食管壁的机械刺激、对肿瘤的压迫、肿瘤撕裂,周围组织受挤压、推移、牵拉导致疼痛和异物感。

 

2.食管上端神经丰富,更为敏感,且颈段食管支架置入术后5%~15%的患者有异物感。

 

3.支架直径愈大、硬度愈强及置入位置愈高,产生疼痛和异物感愈重。

 

4.术前放疗往往造成纤维组织增生,瘢痕形成,组织血管脆性增加,僵硬而失去弹性,而造成严重的持续性胸痛。

 

5.食管下段及贲门部的病变、吻合口处还与胃酸反流有关。

 

【预防治疗】

 

1.症状轻者无须特殊处理,一般能忍受,症状可在1周内缓解。

 

2.症状明显者可对症处理,多数对镇痛药和解痉药反应良好。

 

3.根据病人的性别、年龄、食管直径和狭窄性质选择合适的支架,根据狭窄的程度进行必要的扩张可减轻或减少并发症的发生。

 

4.应尽量采用可塑性好的支架支架上端不应超过C7

椎体平面,减少异物感。

 

5.放置支架前1~2周将狭窄部位逐级扩张至l0mm以上,可减轻术后疼痛。

 

(二)食管穿孔

 

【发生原因】

 

1.常由于扩张狭窄部位时用力过猛,扩张速度过快引起。

 

2.胃镜下盲目送入导丝而通过假道扩张引起;也可能在导丝置入时,刺穿食管壁引起。

 

3.因推送器循导丝插入时不小心所致的胃及食管穿孔。

 

4.放疗后局部组织水肿、或癌组织发生溃烂、出血及坏死并且在支架的压迫下加重导致穿孔。

 

5.支架两端对食管壁压迫、腐蚀,或支架与置入段食管发生成角,造成食管粘膜溃疡穿孔。

 

6.支架长度不足和僵硬,或支架张力过大所致。

 

【临床表现】在放置支架的过程中,突然发生剧烈胸痛。术后病人发生高热,血象升高。颈部及锁骨上部发现皮下气肿。X线检查可发现纵隔内有游离气体,严重者可有脓气胸表现。对疑有穿孔的病人,用碘剂食管造影,在X线透视下可显示造影剂漏出食管至纵隔或胸腔。

 

【预防治疗】

 

1.一旦诊断穿孔,应及时进行处理,对小的穿孔可采取禁食、禁水、胃肠减压、抗感染、营养支持等保守治疗, 可采用经内镜下组织胶粘合治疗;对大的穿孔患者情况允许时应积极手术治疗亦可尝试重新放置覆膜支架。

 

2.扩张前对食管狭窄的部位、程度、病因及动力应充分了解,选择合适的仪器和方法。

 

3.食管扩张时要用力适度,尤其是狭窄严重的病例,扩张时要从小号扩张器开始,按序加大,注意扩张时的手感,不可使蛮力,支架输送器与胃镜直径基本相同,故胃镜能通过即可。

 

4.在胃镜直视下放支架最好;能在X线监视下看到导丝的行程较为安全,一般要求支架长度上下超过病灶2.0 cm左右为宜,硬度、直径要适中。

 

5.放疗急性水肿期避免食管支架置入。

 

(三)支架移位

 

【发生原因】

 

1.支架移位的发生率与支架的设计和置入的部位有关。带膜支架外表光滑,与周围组织摩擦小,这直接导致了支架移位发生率的增加。支架放置在某些特殊的部位,如食管下段狭窄,因其一端伸人到胃内的较大腔内,仅依靠支架一端支架部分和食管壁之间的摩擦力来防止滑脱,很难维持其支架的稳定性。文献称覆膜Wallstent支架在胃食管交界处置入时支架移位的发生率高达50%.Niti-S支架移位的发生率远低得多。

 

2.术前支架选择不当,如支架直径及长度与病灶长度及狭窄程度不适宜。

 

3.术中狭窄段扩张过度、定位不准、输送器退出时将支架移动及操作技术不熟练有关。

 

4.术后患者饮食不当、剧烈的恶心、呕吐、食物的下坠推力、食管的自身蠕动、吞咽运动等也是常见诱发因素。

 

5.置入镍钛合金记忆支架后,较短时间内饮用冷水、冷食或非流质食物。

 

6.置入支架后放疗、化疗使肿瘤缩小导致支架相对直径变小、支架不稳定。

 

7.肿瘤复发或支架口狭窄的形成对支架的推移。

 

【预防治疗】

 

1.支架移位的方向绝大多数是向远(胃)侧,少数向近侧移位。如移位1~2cm,常常不需特殊处理。

 

2.对移位的支架可采用内镜下调整、取出或重新置入第2个支架。置入镍钛合金记忆支架后若出现移位饮冰水后在胃镜直视下用鼠齿钳调整到位。

 

3.当支架完全移位至胃内时,首选内镜方法取出,多数构型较柔软的支架(如ultraflex型、Wallstent等)可以经消化道排出体外、对病人无不良影响;某些大管径、硬度较强、带倒钩的支架则不易从消化道自然排出,可能导致肠管损伤(穿孔、出血)、梗阻等严重并发症,应及早取出;如果已移位至小肠,应严密观察,一旦病人有不适反应,应立即手术取出。

 

4.术前狭窄段扩张应适度,扩张至以胃镜能通过为宜,扩张过大可因病变食管缺乏弹性,支架难以牢固定位而发生移位。

 

5.为预防支架移位,首先术前准确测量病变食管的长径、宽径以选择大小适当的支架,不宜选用直管支架,支架长度以覆盖病灶两端超过狭窄段20~25mm为宜,应排除因机器放大率及体位导致测量误差,食管下段及贲门部病变,宜使用双喇叭口或球头状支架,能有效地防止支架下移。

 

6.内镜结合X线透视能较好地解决定位失准问题,要求手术者操作准确熟练。

 

7.术后向患者做好饮食指导,要求术后禁食6h24 h内可进食少量温流质饮食24 h后能进半流饮食饮食要少量多餐,细嚼慢咽,不宜过快、过多。1周后可正常饮食但要避免粗糙、刺激性、粘性及长纤维食物。

 

8.术后当天给予镇静、止吐处置防止呕吐导致的支架滑移。

 

(四)再狭窄

 

【发生原因】

 

1.肿瘤组织、肉芽组织、支架覆膜破损及纤维组织在覆膜支架两端过度生长或沿无覆膜支架网孔向内长入均可导致管腔再狭窄的发生。

 

2.由于吞咽引起的食管向下的蠕动与支架上端反复发生的剪切运动而局部产生的慢性炎性狭窄。

 

3.食管支架放置位置不准确或选择支架长度不够,狭窄段未被支架完全覆盖,也可引起再狭窄。

 

【预防治疗】

 

1.对再狭窄患者可在原支架内再置入(套入)一个支架可迅速解除梗阻症状;也可采用腔内放疗、激光、微波等方法处理。

 

2.支架置入术后对肿瘤进行放疗、化疗、内镜下辅助治疗等,可延长支架的通畅期。

 

3.食管良性狭窄支架置入术后肉芽组织增生的发生率为80%~100%,与支架压迫性损伤、局部炎症反应、原有疾病发展有关,虽然经内镜治疗可以解除阻塞,但复发率极高;用被覆膜支架可以阻止肉芽组织向腔内长人,但不能防止支架两端的组织增生反应;因此,对于良性狭窄不宜首选支架置入,确属必要时可考虑使用可取出型支架。

 

4.支架长度要超出病变上下各2 cm并选用覆膜支架;对狭窄段未被支架全部覆盖者,可放置另一个支架将狭窄段全部覆盖。放置支架前,应对狭窄部位进行充分的扩张,以避免支架膨胀不良。

 

(五)反流性食管炎

 

【发生原因】

 

1.食管下段贲门部病变,由于内支架跨越贲门失去了胃食管前庭静止高压带、食管胃角、膈肌弹簧夹及贲门部粘膜皱襞等各种防胃、食管防返流机制。

 

2.食管胃吻合术后,使胃、食管原有抗反流屏障已消失,吻合口病变需支架置入术。

 

【临床表现】表现为返酸、胸骨后烧灼样疼痛等,胃镜检查示食管粘膜充血糜烂。

 

【预防治疗】

 

1.目前有多种抗反流支架,故对食管下段、贲门部及吻合口狭窄可酌情使用防返流支架。

 

2.对食管下段病变放置支架时应尽量保持与贲门的距离≥3 cm以保留贲门生理功能。

 

3.术后应忌烟、酒、浓茶、高脂饮食及甜食等,并嘱患者取坐位进食,睡前避免饱餐,取高枕卧位。有症状者给予制酸剂和胃动力药治疗。

 

(六)出血

 

【发生原因】

 

1.操作过程中动作粗暴,扩张与输送器机械损伤食管粘膜,致局部组织撕裂;支架与粘膜摩擦;压迫食管及肿瘤组织使局部缺血坏死,溃疡形成;均可引起出血。

 

2.部分支架的倒钩或倒刺可损伤食管、穿破邻近血管。

 

3.可能与肿瘤组织放、化疗后脆性增加、肿瘤溃破有关。

 

4.术后发生出血的高危因素包括肿瘤溃疡、存在静脉曲张、支架上端伸至主动脉弓或邻近大分支水平、放射治疗后、胃酸返流引起粘膜炎性溃疡、支架制作粗糙及过分僵硬等。

 

5.支架两端与食道粘膜的接触部位,由于支架边缘随食管蠕动,经常可产生切割、摩擦食管壁,造成食管粘膜网状血管损伤,糜烂、溃疡甚至瘘管形成。

 

【临床表现】表现为呕血或呕吐咖啡样液体、黑便等。

 

【预防治疗】

 

1.一般的出血为食管本身的出血,绝大多数为少量出血,不需要特殊处理。必要时可口服止血药、延长禁食时间;出血明显时,除了给予止血药外,可在内镜下喷洒或注射血管收缩药。出血量大(动脉性出血)时,经过以上处理无效者,可用气囊进行暂时性压迫、然后酌情做经导管栓塞治疗或外科治疗。

 

2.术前常规查凝血功能、血小板,有异常者给予纠正。

 

3.术前扩张者,要逐级扩张,手法轻柔,用力均匀,1次扩张不理想可分次扩张。

 

4.术中轻柔操作尽量使用直径较小的扩张器,只要支架输送器能够通过狭窄段,即不要继续扩张,支架释放后自行膨胀,周围组织受力均匀,这样减少了对肿瘤组织的创伤,明显降低了术中出血的机率。

 

5.选择支架时直径、长度要适宜支架上下端选择双杯口或双球头减轻切割力;如果狭窄部位靠近主动脉弓水平时,放置支架时要慎重,操作动作要轻柔不可强行通过,以免引起大出血。

 

6.术后必要时应用止血剂常规给予制酸剂和胃动力药减少返流也可以降低出血机率。

 

7.近期有出血倾向和症状者,不能置入支架;放疗过程中不能置入支架;如置入支架后胸骨后疼痛明显和剧烈者,术后出血机率较大支架放置一周后,条件允许可以取出支架,大多患者仍能保持通畅。

 

(七)气管支气管压迫

 

【发生原因】

 

1.常见巨块型食管癌与气管、支气管毗邻关系密切在支架置入后可发生气管、支气管受压。

 

2.由于患者存在气管软化症、放疗后气管狭窄、上纵隔存在明显肿大淋巴结,支架置入后加重占位效应。

 

3.与支架本身相关的因素有支架管径过大、张力过高、支架位置伸至气管中上段等。

 

【临床表现】表现为胸闷等通气功能不畅重者可伴肺不张、阻塞性肺炎。压迫严重可引起呼吸困难,患者有在短期内因窒息而死亡危险。

 

【预防治疗】

 

1.在释放支架过程中,一旦发生气管压迫,如有呼吸困难者可立即取出食管支架。

 

2.支架释放后出现压迫气管经面罩给氧等常规处理效果不好时,应立即气管切开或行气管支架置入。

 

3.置入食管支架前应了解气管侧位片、食管造影和CT片等影像学资料进行充分的术前评估,必要时做气管镜检查。发现巨块型食管癌已构成气管、支气管压迫现象者进行支架置入时应慎重。

 

(八)食物嵌顿

 

【发生原因】多为患者吞咽大块食物、未咀嚼或咀嚼不全的食物所致;或过早进食粗食所致。

 

【预防治疗】嵌顿食物可用内镜取出或送入胃内。而术后合理的饮食指导是避免食物嵌顿的有效手段。

 

(九)心律失常 

 

【发生原因】支配食管运动的神经主要为迷走神经其末梢分布于食管纵行肌和环行肌之间,行扩张或支架置入等机械性刺激可致食管表面交感和迷走神经张力短暂失衡,通过一系列神经反射,引起支配心肌的迷走神经兴奋,使心脏的兴奋性、传导性受到影响而发生心律失常。可表现为心动过缓、心房纤颤、室早等,对伴有器质性心脏病患者更易出现。

 

【预防治疗】在临床工作中应加强监护,准备好急救药品和设施。尤其对伴有器质性心脏病患者,对安放食管支架的过程中,给予心电监护是必要的。发生心律失常者,应及时处理。另外操作者在操作的过程中,也应注意动作轻柔,避免对食管的过度刺激。

 

(十)其他并发症如食管慢性感染、支架自发破裂、支架膨胀不全、气管食管瘘比较少见。

 

“食道癌”问题由孙雪飞大夫本人回复

发表于:2010-03-30   

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孙雪飞,男,副主任医师,副教授,硕士研究生导师。擅长不同分期肺癌的以微创手术为主的个体化综合治疗,肺...

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