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医学科普

胆囊切还是留?

发表者:戴洪山 人已读

近年来,腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的主要治疗方式,“无胆英雄”越来多,可是随着研究的进展和患者的反馈,胆囊切除术后的并发症也渐渐显露,以下就几种常见的术后并发症做简单的介绍。

1术后胆漏

随着胆囊切除的病人增加,胆漏的发生也相应的升高,不论是开腹还是腹腔镜均可发生,一般在术后1-7天,其原因是:(1)胆管损伤未能及时发现;(2)结扎不牢固,结扎线滑脱或钛夹滑脱;(3)副胆管未结扎,多在胆囊三角区;(4)迷走胆管损伤。前三种情况均需要采取手术治疗,单纯迷走胆管所致胆漏,经充分引流,对病人只有好处,以决定是否再手术;对应再手术处理的病人尽可能早期手术。江苏省中医院普外科戴洪山

2术后黄疽

术后引起黄疸的原因有很多,可分为肝前性、肝性和肝后性。前两者又称为内科性黄疸,肝后性称外科性黄疸。肝前性黄疸多与术中大量输入库存血有关,也有麻醉状态下输血的溶血反应等,较为少见。肝性黄疸往往有慢性肝炎病史,或合并急性重症胆管炎的病人,术后黄疸会加重。肝后性黄疸主要是指胆管梗阻引起的滞留性黄疸,可有蛔虫、结石残留、狭窄、胆瘘引起,也可由于肿大淋巴结压迫、引流物放置不当、胆总管浆膜缝合过紧以及胆道癌肿遗漏等所致。胆道损伤及胆总管结石残留是其主要原因。

3胆囊切除术后综合征

胆囊切除术后综合征是指在胆囊切除术之后出现的或重新出现的一组症状,包括轻型而非特异性的消化道症状(恶心、嗳气、腹胀等)和特异性的胆道症状(右上腹痛、典型的胆绞痛、胆管炎等)。

胆囊切除术后综合征与胆道系统有关的原因最常见的是胆总管内残留结石、Oddi括约肌的病变和功能障碍、胆囊管残端遗留较长、手术伴发的胆总管直接或间接的损伤和胆管狭窄等。

①胆总管残留结石

胆总管残留结石主要是由于胆囊结石排人到胆总管,其次是在术中操作过程中因胆囊结石滑入胆总管或肝内结石排人胆总管。术前和术中未能发现,对术后发现胆绞痛高度怀疑胆总管结石的病人,最好的确诊方法是ERCP,一旦明确诊断,最好的治疗方法是ERCP取石术。

②Oddi括约肌的病变和功能障碍

Oddi括约肌功能障碍主要由Oddi括约肌狭窄或相对狭窄所致,临床上称之为缩窄性乳头炎,由于胆汁流出受阻,胆管内压升高而出现腹痛等症状,它包括器质性狭窄和功能性狭窄两类,器质性狭窄是指Oddi括约肌纤维化、瘢痕和狭窄;功能性狭窄是指切除有功能的胆囊后,原有的Oddi括约肌与胆囊之间的协同作用遭到破毁,而使Oddi括约肌呈痉挛状态,造成胆管扩张,胆道压力增加。发生缩窄性乳头炎可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎性水肿有关,另一个重要原因是胆囊内小结石排出时伴发的Oddi括约肌部位的黏膜创伤和炎性反应,有时胆囊和胆管内均无结石但留下乳头部狭窄和慢性胰腺炎。

③胆囊或胆囊管残端遗留较长

残留胆囊系指胆囊部分或大部分切除后所残留部分形成一个小胆囊,胆囊管残留超过1.0cm以上且与胆总管相通。以上情况多发生在胆囊的病变严重,解剖关系不清楚或解剖变异。为避免残留胆囊和胆囊管过长,必要时要切开胆总管,以探针引导手术而避免损伤胆总管。B型超声波、MRCP和ERCP可明确诊断残留胆囊和胆囊管残留过长,而再次手术是唯一的方法

④胆总管直接或间接的损伤和胆管狭窄

由于胆囊三角胆管和血管等变异情况很多,加之局部组织的粘连影响,肝右动脉、右肝管、胆总管、肝总管、胃肠等损伤极为常见,尤其是胆管损伤。而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的问题,并具有一定的死亡率。西安交通大学第一附属医院潘承恩教授曾不止一次的提到,胆管一旦损伤给病人带来将是灾难性的“终身残疾”。内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术,无需分离胆囊三角,所以不会发生上述各种并发症。

4.胆总管结石发生率增高

在治疗胆总管结石的过程可以看出,在未切除胆囊的胆总管结石病例中,结石多由胆囊排出而来,其形状和性质(胆固醇为主)和胆囊结石相似,呈石榴样或桑椹状,即称为继发胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中,其结石的性质多为胆色素结石,其形状多为铸型,圆柱形,方形,泥沙样和子弹头型,即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时,其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿型扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。所以,胆囊切除治疗胆囊结石,倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞,却招来“生长胆总管结石”之祸。

5术后肠粘连

胆囊切除后,胆囊床创面与十二指肠或小肠粘连导致术后肠梗阻,这类粘连多为成角,表现为不完全梗阻。病人表现术后上腹阵发性疼痛,恶心、呕吐频繁,胃肠碘油造影可明确诊断,如保守治疗无效应以手术松懈。为避免胆囊床与十二指肠或小肠粘连,手术中麻醉要安全,操作尽可能局限在胆囊处,胆囊床止血彻底,缝合严密,不留刨面,手术完成后将大网膜填入胆囊床与十二指肠和小肠隔开。术后早期下床活动,促进肠功能恢复,有利于减少肠粘连。

6.术后腹泻

胆囊切除后腹泻称胆源性腹泻,为数不少的病人术后出现不同程度的腹泻,一般每天3~4次,严重的可达7~10次。其原因为:①奥狄括约肌的功能紊乱,导致胆汁持续不断地流入十二指肠,因没有足够浓度的胆汁。以致脂肪消化和吸收发生障碍,产生腹泻;②胆管内压力升高2.94kPa时,抑制肝脏胆汁分泌,进入肠道的胆汁减少,食物消化不完全,未经消化的成分留在肠腔内成为不能吸收的溶质,由于它们本身的渗透效应和阻碍对水与电解质的重吸收,导致渗透性腹泻;③胆盐吸收受到影响而过多进入结肠,刺激结肠运动产生腹泻;④大量胆盐进入结肠,在厌氧菌的作用下羟基化而成双羟胆酸,后者抑制结肠对水的吸收,延长肠内容物的滞留时间。增加肠道对水和电解质吸收,中药治疗有较好疗效。

7.反流性食管炎、胃炎

胆囊切除术后十二指肠液的胃返流,胃液食管的返流:部分患者胆囊切除术后十二指肠肠液返流,(DuodenogastricRelux,DGR)和胃液返流。其机制:①胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁有间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时返流入胃的机会增多,产生十二指肠肠液返流,导致了胆汁返流性胃炎或食道炎;②食管下端阔约肌张力明显下降。

8.结肠癌的发病率增高

胆囊切除术后结肠癌发病率显著升高。研究发现,胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。关于胆囊切除术后促进结肠癌变发生的机理普遍认为:胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此产生肝盐池中的次级胆酸的含量和比例增高。而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,故而发生结肠癌变;另有研究认为,胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是结肠癌变的主要原因。

综上所述,胆囊切除术后并发症如此之多,面对胆囊疾病,我们要以人为本,具体问题具体分析,根据每个人的具体情况选择最佳治疗方案,切胆还是保胆,this is a question!

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发表于:2017-05-31 10:56

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