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学术前沿

肝癌的综合治疗

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肝癌的综合治疗

中华医学会外科学分会肝脏外科学组

    由于现代科学技术的高速发展,一些新的治疗技术相继出现,不断在临床上推广应用,使原发性肝癌的外科治疗取得了一定的效果。这些技术包括:放射介入治疗、射频治疗、X刀治疗、冷冻治疗、微波治疗,无水乙醇(酒精)瘤内注射治疗等。怎样为原发性肝癌患者选择合理的治疗措施,目前国内尚无统一参考标准。第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案,经中华外科学分会肝脏外科学组各位专家讨论后通过。现将该选择方案全文公布如下,作为我国外科界今后在治疗原发性肝癌时,选择治疗方法的参考依据。北京朝阳医院肝胆胰脾外科金中奎江苏省中医院普外科戴洪山

原发性肝癌肝切除的手术适应证
一、患者一般情况
1.患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。
2.肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级;或肝功能分级属2级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到Ⅰ级 。
3.肝储备功能(如ICG,R15)正常范围。
4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。
二、局部病变情况
(一)下述病例可作根治性肝切除
1.单发的微小肝癌(直径≤2cm)。
2.单发的小肝癌(直径>2cm, ≤5cm)。
3.单发的向肝外生长的大肝癌(直径>5cm, ≤10cm)或巨大肝癌(直径>10cm.),表面较光滑,周围界限较清楚,受癌灶破坏的肝组织少于30%。
4.多发性肝癌,癌结节少于3个,且局限在肝脏的一段或一叶内。
(二)下述病例仅可行姑息性肝切除:
1. 3-5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,作多处局限性切除;或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内,影像学显示,无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。
2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌,边界较清楚,第一、二肝门未受侵犯;影像学显示,无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50%以上。
3.位于肝中央区(肝中叶,或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)的大肝癌,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。
4.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌
5. 肝门部有淋巴结转移者,如原发性肝脏肝癌可切除,应作肿瘤切除,同时进行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者,术后可进行放射治疗。
6.周围脏器(结肠、胃、隔肌或右肾上腺等)受侵犯,如原发性肝脏肿瘤可切除,应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移),可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。

原发性肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓的手术指征
一、患者一般情况
要求同肝切除术。
二、局部情况
1.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的。
2.癌栓充满门静脉主支或8 和主干,进一步发展,很快将危及患者生命。
3.估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术,同时行姑息性肝切除。
4.如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内,可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除,如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓,不必经切开门静脉主干取栓。
5.如术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓术后,术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。
6.合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓,并切除肝癌

原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征
一、患者一般情况
基本要求同肝切除术。应注意的是,这种患者有阻塞性黄疸,判断肝功能分级,应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。
二、局部情况
1.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的。
2.癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管。
3.估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化。
4.癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。
上述病例适合行胆总管切开取癌栓术,同时行姑息性肝切除。
5.如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内,可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除,不必经切开胆总管取癌栓。
6.术中发现癌灶不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。

射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择
一、患者一般情况
1.患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好,或仅有轻度损害。
2.肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属1级或2级。
二、局部情况
1.单个癌灶,或癌灶在5个以内;肿瘤直径小于5 cm。
2.肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。
这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗,也可在手术中应用;将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理,不仅可以消灭创面处残存的癌细胞,而且还有帮助创面止血的作用,增加了手术的安全性。

无水乙醇(酒精)癌灶瘤内注射的病例选择
一、患者一般情况
1.患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;或心、肺、肾等脏器有器质性病变,功能状况不好。
2.肝功能有明显损害,不适宜行肝切除术。
二、局部情况
1.单个肿瘤,或多个结节型肿瘤,但癌灶不超过5个。
2.肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。

原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证
一、患者一般情况
1.患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。
2.肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级;或肝功能属Ⅱ级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到Ⅰ级。
3.肝储备功能(如ICG,R15)正常范围以内。
4.无肝外转移性癌灶。
二、局部情况
1.可切除的肝癌:(1)有明显脾肿大、脾功能亢进(wbc低于3×109/L,血小板低于50×109/L)表现者,可同时作脾切除术。(2)有明显食管、胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时行贲门周围血管离断术;有严重胃粘膜病变者,如患者术中情况允许,应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。
2.术中发现为不可切除的肝癌:(1)有明显脾肿大、脾功能亢进(wbc低于3×109/L,血小板低于50×109/L)表现,无明显食管、胃底静脉曲张者,行脾切除术的同时,在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。(2)有明显食管、胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血,无严重胃粘膜病变,可作脾切除术,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术;是否行断流术,据术中所见决定。然后,术中作射频或冷冻治疗;不宜行肝动脉插管栓塞化疗。

附件一
放射介入法肝动脉栓塞化疗(HACE)的病例选择的建议
一、患者一般情况
1.患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好。
2.肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ 级或Ⅱ 级。
二、局部情况
1.肿瘤为多发,而且分散在肝脏左右两半。
2.肿瘤较大,而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大,体积小于全肝的50%。
3.肿瘤虽小,但有严重的肝硬化,全肝体积明显缩小。
4.健侧肝脏门静脉内无癌栓,或有癌栓,但门静脉支仍有血流通过。
5.肝内胆管及肝外胆管内无癌栓。
6.肝癌肝切除术后近期肿瘤复发,不适宜或患者不愿意再次手术者。
原则上,可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。

附件二
X 刀治疗技术病例选择的建议
一、患者一般情况
1.患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好;或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变,功能状况不好。
2.肝功能有较明显损害,不适宜行肝切除术。
3.无明显脾肿大及脾功能亢进(wbc低于3×109/L,血小板低于50×109/L)的临床表现。
二、局部情况
1.单个肝癌癌灶,直径<3cm。
2.肝切除术后近期复发的小癌灶,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。

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发表于:2012-06-17 15:48

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