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医学科普

外伤性颅内异物的治疗进展

发表者:陈胜利 人已读


 

                 刘凯 综述    陈胜利 审校山西省人民医院神经外科陈胜利

 

外伤性颅内异物是指由于外伤导致开放性颅脑损伤,使碎骨片、金属异物存留颅内,伤道内还可带入头发、泥沙、布屑等而并发感染,除致伤物直接带入异物外,致伤时形成暂时空腔,在其脉动过程中形成的伤道负压吸引作用,也可将创口附近的异物吸入。是一种临床上比较少见而处理困难的疾病。外伤性颅内异物治疗分为手术治疗和保守治疗。

手术适应证有:(1)10 cm以上的异物。(2)位于非功能区易于摘出,手术创伤及危险较小。(3)造成临床症状,如导致颅内感染者或引起顽固性癫痫。但对一些特殊功能区及伤后时间较长的异物,其周围已形成包裹性粘连,而且临床症状不明显或异物过小,以保守治疗为主,可不行手术治疗。如果异物存留时间较长,位置较深,无明显神经系统症状,癫痫发作药物可以控制,无感染等征象,手术风险大或术后遗留神经功能障碍可能性较大者,亦不建议手术取出异物。但一般认为木质等有机异物滋生细菌可能性大,如伤后时间不长,位置表浅,可考虑在不加重神经功能损伤的基础上将异物取出。

     1.术前 

    1.1急救  接到患者后应迅速连接监护仪,确定受伤经过及CT扫描结果,做GCS评分。注意出现的症状,如头痛、头晕、呕吐,严重者可出现癫痫、昏迷、肢体活动障碍。亦可出现并发症,包括硬膜外血肿、硬模下血肿、脑内血肿。在此过程中应注意以下要点:通气状况、血压、癫痫、高热、脊柱稳定性。若上述出现异常,应立即予以处理措施:气管插管、静脉补液、抗癫痫药物、腰穿、脊柱固定。

    1.2异物判断

    颅内异物战时多为磁性异物,和平时期多为非磁性异物。除停留在颅内的原发致伤物(如弹丸、弹片等)外,当致伤物穿过所戴的头盔或帽子、头皮软组织、颅骨时,也可将头盔或帽子的碎片、头发及头皮软组织碎屑,特别是颅骨碎片带入颅内。如爆炸物致伤,也可将二次致伤物如泥沙、草木屑等异物带人颅内。在高速飞行物体致伤时,除致伤物直接带人异物外,致伤时强力扩张形成的暂时空腔,由于负压吸引作用,也可将附近的异物吸人。

    术前预判异物性质,尤其是区分磁性与非磁性物对于决定选取何种手术方式至关重要。常见异物有金属、玻璃、木质物等。金属密度较高且伴随伪影,很容易发现,采用骨窗位可减轻伪影对异物位置的干扰;玻璃因其成分致密,吸收射线多,故也呈高密度,伪影稍轻;植物性异物的表现形式多样,因其本身干燥、潮湿,或在脑内受血液、脑脊液、脓液浸泡的影响,密度可类似脂肪、水或软组织,甚至更高。但要注意的是,有些患者因木条密度较高,被误诊为玻璃;有些患者玻璃伪影明显,被误为金属。所以应详细询问病史,并留意外在伤口,尤其怀疑非金属异物时,必要时加用MRI检查或超声检查。但行MRI检查前应明确无顺磁性金属异物。

    1.3损伤方式  不同损伤方式所致颅内异物的部位特点有差异:(1)贯通伤的致伤物多已穿出颅外,但仍有碎裂的残片存留在伤道的不同部位,骨碎片等继发异物多停留在入口伤道侧;(2)非贯通伤时金属异物多在伤道远端;如致伤物碎裂或有反跳时则可停留在伤道的不同部位;继发性异物碎骨片多在近入口处;(3)锐器伤,如刀、笔、针、钉子等所致的损伤,致伤物贯穿整个伤道,其末端多暴露于体外;(4)盲管伤只有入口而无出口。一般在入口的近端常有许多颅骨碎片和被带入的头发、泥沙等异物,弹片或枪弹的弹丸停留在伤道的最远端;(5)切线伤可造成头皮软组织、颅骨、硬脑膜和脑组织的沟槽状损伤。颅内没有异物,但脑伤道内有较多的颅骨碎片,大脑皮质损伤范围较广,裂伤多比较严重,因此,伤后癫痫发生率较高,然而脑深部结构损伤则较少,清创多不复杂;(6)反跳伤仅有一处伤口,既是入口也是出口,颅骨呈洞型骨折。碎骨片可穿破硬脑膜进入脑内,深浅不一,可发生脑和血管损伤,但损伤一般多较轻。

    1.4损伤病理  可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。致伤因素于致伤瞬间对颅脑组织的直接损伤,称为原发性颅脑损伤,包括:(1)颅骨损伤。多致洞形粉碎骨折,内板较外板损伤重。如为贯通伤,则出口处骨折比入口处重,且常伴有周围线形骨折。物体垂直于骨面进入时,洞形骨折多为圆形;非垂直进入时多为椭圆形,这在盲管伤时对判断脑伤道的方向有所帮助。碎骨片沿伤道方向击散可造成脑组织二次损伤;偏离伤道,可对脑组织造成多重打击;(2)脑组织损伤。分原发伤道区及脑损伤区。原发伤道区为管道性损伤,是异物穿过脑组织所致的直接破坏区,组织损伤严重,并混有碎骨片、血凝块,夹杂各种异物,损毁的脑组织可从伤口处外溢。距入口近的破坏区脑组织正常结构消失,有大量坏死组织及出血。脑损伤区为紧靠原发伤道区的周围组织,由异物的能量向侧面的组织传递以及瞬间空腔膨胀对周围组织挤压和牵拉所致。表现为点状出血和脑水肿带,光镜下见神经元变性,胶质细胞肿胀或坏死。这种瞬时空腔压力传导损伤不仅对附近脑组织,而且对全脑均造成损害,表现为受伤当时短暂性全脑功能障碍,呼吸衰竭最常见;(3)脑血管损伤。异物直接造成颅内大血管或静脉窦的损伤,多因大出血休克或急性血肿致脑疝,而使伤者在短时间内死亡。紧随原发性损伤之后是持续数小时至数天的继发性颅脑损伤,包括:(1)脑水肿。异物引起弥散性颅脑损伤,以及静脉和静脉窦损伤,血液回流障碍均可产生严重脑水肿;(2)颅内血肿。除非创道涉及头部大血管,否则较少引起致死性外出血,而颅内出血形成巨大血肿时,其后果则特别严重;(3)颅内积气。可分布于蛛网膜下隙、脑室或创道内。常伴发脑脊液漏和化脓性脑膜炎;(4)颅内感染。最初是毛细血管扩张和炎性细胞浸润的脑炎期。由于小血管的脓毒性静脉炎和动脉感染性栓子的阻塞,使局部脑组织发生软化、坏死,继而出现多数小的液化区,局部液化区扩大相互融合形成脓腔;(5)脑萎缩。脑损伤局部及附近区域,由于脑组织本身遭受不同程度的损伤,伤后继发脑水肿和感染,以至于发生神经细胞变性,神经纤维脱髓鞘和胶质细胞增生,常导致脑组织萎缩。

    1.5影像检查  对于颅内磁性异物在开颅手术前行头颅CT平扫及骨窗位片。明确颅内异物性质、大小.颅内异物与颅骨关系位置.与静脉关系位置,与脑组织功能区、非功能区关系位置.以及与眼球及球后组织关系位置。尽管在CT定位片上有会属异物伪影.但所用骨窗位对定位丝毫无影响。必要时行头颅CTA检查,了解异物与周围血管、静脉窦位置关系。对于木质等有机异物,常规CT及头颅X线片可能为阴性,可能漏诊。经颌面部尤其是眶入颅的异物,颅面部伤口极小,甚至伤口位于眼睑内,亦易漏诊。必要时可加用MRI检查或超声检查。  

    1.6术前准备  头部备皮时注意伤口免受污染。由于开放性颅脑损伤合并异物存留通常创口小,易疏忽,准备工作进行中密切观察病情变化。医生在术前应完善血管、重要解剖结构定位及关系的评估,如怀疑重要血管受累者,包括创伤性动脉瘤、动静脉瘘、静脉窦损伤、血管闭塞等。术前应完善三维重建、CTA或数字减影血管造影(DSA)等检查,明确诊断,评估异物与血管及重要神经组织的关系,并明确异物位置及走行方向;若异物位于皮层下,位置较深,术前应尽可能完善导航准备。定位完毕后最好在30min内送手术室行气管插管全麻下开颅异物及血肿清除术。                                                                                                                        

    2、术中

    2.1异物取出

    异物取出的方式很多,主要有以下几种:(1)直接取出异物:见于入院评估未伤及大血管者,可冒险直接取出异物,但该操作有大出血等危险,应做好相应开颅、介入等准备,术后应及时复查CT。(2)立体定向取出异物。最大可能地避开重要的脑功能区及大血管,使脑组织的损伤减到最小。(3)开颅取出异物,最常见。要求取出异物时动作应轻柔,尤其是异物嵌入颅骨者,开颅过程中应注意尽可能保证异物稳定。除此之外,Spennato等曾提出大小骨瓣理念,即开颅过程中,可先行紧邻异物入颅处行小骨瓣开颅,如有出血,迅速扩大骨瓣。

异物取出的一般处理原则:(1)在全麻下开颅手术直视下取出颅内异物。若遇出血,可电灼止血。(2)为了消除颅内异物造成的感染隐患.对于直径大于12.5px或造成临床症状者.都应积极予以摘除。处理不当,易造成反复感染及严重后果。(3)对于木质异物不论有无神经系统症状,均应积极开颅.彻底清创手术,防止颅内感染。(4)碎骨片是否彻底清除,是判断清创是否彻底的主要标志之一。在初期清创时,应将碎骨片完全摘除,如手术后仍遗有碎骨片,则需再次手术。在极少数情况下,如脑深部有少数小骨片,病人情况良好,手术摘除将加重症状和体征,带来不良后果,则可暂留置不做摘除,但要求行随访观察。(5)对于金属异物,凡是在清创过程中遇到的,或少数在清除远部血肿遇到的,以及邻近伤道并容易找到的,在不会明显加重脑损伤的情况下,尽可能彻底清除;深在的或远离伤道的金属异物,不必在清创时勉强摘除,以免加重手术危险及功能障碍程度;较大的金属异物如在清创时不能同时取出,可等伤情稳定后,再进行二次手术摘除。(6)清创时对异物的定位要心中有数,术中可联合C形臂X线机及超声定位,进一步确定异物的位置;多个异物存留时,将一个容易找到的异物作为标识,然后确定其他异物的位置。

取出异物时遇见的情况复杂多变,主要应注意以下几种情况:(1)相对面积大,边缘锐利的异物.盲目直接摘除时损伤较大。需沿异物边缘分开脑组织,显露异物后直视下摘除异物。以最大可能减少手术中再次脑损伤及出血。并以3%双氧水和庆大霉素盐(500ml盐水含16万单位庆大霉素)对手术野经行反复冲洗。(2)嵌插在颅内甚紧的较大的异物,或估计可能涉及大血管的异物,不可冒然拔出.必须事先作好对付拔除异物时发生大出血的一切准备。(3)细小颅内金属异物.颅内金属边缘不锐利者,可利用原伤口取出异物后,再在其旁将骨折片去除。钻孔后扩大骨窗,创面彻底清创。(4)嵌入较深的异物,应先去除骨折片,尽量扩大骨窗并暴露异物底部后拔除。(5)锐器伤,如刀、笔、针、钉子等所致的损伤,因其嵌插紧密,或有可能涉及颅内大血管,不能贸然将其拔除,一定要在直视清创下拔除。经头皮刺入口处,于异物旁行颅骨钻孔或开骨瓣,经破裂硬膜处剪开硬膜,使金属异物松动,然后沿异物边探查边拔除。(6)如异物拔除困难,切不可勉强拔除,应尽可能暴露异物卡压部位,去除卡压组织,再行拔除。对于多发异物,为确定异物是否取净,必要时可摄术中头颅平片等确定,以避免二次手术。

    2.2后期处理  取出异物后,应注意以下方面的处理:(1)由于伤口脑组织出血和水肿,伤道局部肿胀,必须细心地沿着碎化脑组织和血凝块寻找脑伤道,避免造成人为的假道而增加脑组织损伤;清除碎化脑组织对减轻脑水肿和减少颅内感染也具有重要的作用。(2)硬脑膜及头皮的修复。将患者异物摘除后,必需尽量修复硬脑膜、头皮缺损,从而使开放性损伤变为闭合性损伤,并尽可能一期修复。(3)术中颅内异物摘除后,用庆大霉素等渗盐水大量反复冲洗手术野,视情况可留置双腔套式引流管,术后行持续冲洗引流。

    3、术后

    3.1一般护理  密切观察意识、瞳孔变化,监测生命体征及血氧饱和度,观察肢体活动及癫痫发作情况,保持脑部引流管及导尿管的的通畅。由于颅内异物的部位及脑损伤的程度各异,手术后患者清醒时间不同,根据入院时意识状态,术后6h后意识未逐渐好转时应及时通知医师,协助判断是否继发颅内出血或严重脑水肿。麻醉过后,患者意识恢复过程中会出现昏迷迁延、烦躁等,应及时做出病情判断,及时处理。

    3.2呼吸道管理  手术后麻醉苏醒期应用人工气道辅助通气,恢复自主呼吸后予吸氧,床旁备好吸引装置,因为全身麻醉术后常发生呕吐现象,或者颅高压所致,需及时清除口腔内呕吐物及呼吸道分泌物,避免误吸,吸痰时动作轻柔、快速。拔除气管插管后予以每天雾化吸入3-6次。开放性颅脑损伤由于硬脑膜破裂、脑实质挫碎及异物存留,更易导致癫痫,癫痫发作时更应保持呼吸道通畅,发作时头偏向一侧,尽量拉伸气道加大吸氧流量。

    3.3颅内感染  临床上患者常有头痛、呕吐、颈项强直、高热及心率快、呼吸促,出现症状及时进行处理。高热时通常应用物理降温,在效果欠佳的情况下,可使用控温毯,在特殊物理降温时,观察患者有否出现寒战、躁动不安、肌肉紧张、皮肤起鸡皮疙瘩,监测体温,每小时记录一次。行腰椎穿刺术,严格无菌下注入药物,术后去枕平卧6h,注意观察穿刺处有无出血或渗液。

外伤性颅内异物伤情可简单可复杂,可能创口很小,病情的观察会疏忽。手术前应明确异物的性质、大小,颅内异物与颅骨关系位置,与静脉窦关系位置,与脑组织功能区、非功能区关系位置,以及与眼球及球后组织关系位置。手术前利用CT或X线定位对于外伤性颅内异物的治疗方法是较有效的。术中使用C形臂X线机及超声定位,进行开颅异物取出手术是一种治疗颅内异物的有效方法,可以取得满意的治疗效果。手术中剔除或拔除异物时,尽可能减少损伤。异物取出后反复清理冲洗,使用抗生素以减少感染机会。患者预后主要取决于颅脑创伤造成的脑组织、重要血管等损伤程度及感染情况。

                                                  

                                                   

参考文献

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2.蔡文虎.李永胜.曾灵剑.开放性颅脑外伤合并颅内异物的临床处理[期刊论文]-浙江创伤外科 2009(2)

3.马吉意.手术治疗外伤性颅内异物12例[期刊论文]-广西医学 2011(6)

4.张申起.陈谦学.陈治标.郑必全.田道锋.蔡强.彭彬.颅内异物的临床特点及摘除策略[期刊论文]-中华创伤杂志 2013(3)

5.钱海燕.张华.李京生.王昊.创伤性颅内异物23例诊治体会[期刊论文]-中华创伤杂志 2012(12)

6.江兰.开放性颅脑外伤合并颅内异物存留的急救与护理[期刊论文]-中国医药指南2012(11)

7.Spennato P;Bocchetti A;Mirone G Double concentric craniotomy for a craniocerebral penetrating nail.Case report andtechnical note 2005(04)

 

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发表于:2015-07-01 17:41

患者评价
  • C***XS 2015-07-01 17:42:21

    希望对脑外伤的患者有所帮助!

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