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经单鼻孔蝶窦入路显微镜结合窥镜切除复杂性垂体腺瘤

发表者:陈胜利 1672人已读

【Abstract】 Objevctive  To exploe the technique and strategy for transsphenoidal treatment of complicated pituitary .  Methods Clinical data of 85 patients with  complicated pituitary adenoma undergoing transsphenoidal microsurgical and endoscopic resection between July 2002 and July 2008 were analyzed. Results  Among 85 patients, total resection was in 62 pitients ,subtotal resection in 14 patients, partly resection in 9 patients.Twenty-seven patients developed postoperative diabetes insipidus, 7 patients developed CSF leakage.After all patients were followed up 3 for 48 months,the rate of total resection was 72.9% .Conclusion Transsphenoidal microsurgical endoscopic resection for complicated  pituitary adenoma is a min-invasive effective surgical technique.山西省人民医院神经外科陈胜利

    【Key words】 Pituitary adenoma; Sphenoid sinus; Microsurgery;Endoscope

 

 

垂体腺瘤是颅内常见的肿瘤之一,约占中枢神经系统肿瘤的15%~20%[1],随着内分泌学、神经放射学、神经外科学、神经病理学的发展,特别是垂体微腺瘤的早期诊断,人们对本病认识的加深,高分辨影像技术(MRI)的应用,垂体腺瘤的发现率有逐渐增多的趋势。文献报道72%~98%2的垂体腺瘤可经蝶手术治疗,特别是侵入蝶窦、筛窦、鼻腔的肿瘤更为首选,由于有很好的照明系统、显微器械、神经内窥镜、显微磨钻、生物胶水等支持,使得以往许多不能切除的垂体腺瘤得到全切或次全切。2002年7月至2008年7月本研究对85例复杂性垂体腺瘤采用了经单鼻孔蝶窦入路显微镜下结合神经窥镜手术治疗,取得了令人满意的疗效,现报告如下。

                                                          

                                 

1. 资料与方法

 

   1.1.一般资料:本组病例入院后均得到确诊,为复杂性垂体腺瘤,其中男49例,女36例,年龄22~77岁,平均42岁,78例首次在我院手术,7例在他院手术后复发。85例中有8例为放疗后2~3年,6例为口服溴隐亭2~5年,2例为口服奥曲肽2年。

   1.2.临床表现及内分泌结果:肢端肥大32例,闭经或月经失调51例,泌乳40例,向心性肥胖2例,视力障碍78例,头痛69例,性功能减退47例。内分泌检查,79例为分泌亢进型,6例为无分泌功能型。

   1.3.影像学检查:术前均行头颅核磁共振成像(MRI)和头颅冠状CT扫描检查,肿瘤最大直径22~75mm,平均36.5mm,其中22~30mm24例,31~40mm35例,41~50mm20例,51~75mm6例。突入蝶窦者20例,突入蝶窦、筛窦、侵犯斜坡者6例,突破副鼻窦进入鼻腔者2例。甲介型蝶窦2例。头颅MRI示海绵间窦明显者3例。根据Knosop分级法[3],有24例侵袭海绵窦的垂体腺瘤,其中Ⅰ﹑Ⅱ级0例,Ⅲ级16例,Ⅳ级8例。

1.4.手术方法:全身麻醉,头仰卧15°,一侧鼻腔用肾上腺素生理盐水(100ml生理盐水将肾上腺素5mg)收缩鼻腔黏膜,以神经剥离子检查蝶窦口的位置,将鼻窥器置至离蝶窦口约1~2cm处折断骨性鼻中隔,将黏膜剥离牵开窥器暴露双侧蝶窦口及蝶窦前下壁,咬除蝶窦和蝶窦下壁,调整窥器位置进入蝶窦,根据术中要求,用显微磨钻﹑骨凿﹑鞍底咬骨钳咬除鞍底,切开硬膜,显微镜下切除肿瘤,对视野盲角,用神经窥镜辅助切除肿瘤。鞍底硬膜以神经补片修补,以生物蛋白胶喷于创面,填塞明胶海绵,止血彻底,一般不需填塞。

 

2. 结  果

 

本组全切除肿瘤62例,次全切除14例,部分切除9例。术后无死亡病例,手术后27例出现不同程度尿崩,尿量为4000~6000ml/24h,经过静脉滴注垂体后叶素或口服醋酸去氨加压素(弥凝)均在1个月内缓解。有7例出现一过性鼻腔渗漏少许脑脊液,1周后消失。手术前视力障碍,除3例术前已失明外,手术后都有不同程度的视力改善;内分泌障碍术后均有不同程度的恢复。术后随访3~48月,均在出院时和出院后6月行内分泌学检查、询问临床症状(体征)的变化和头颅MRI检查,并对各种变化(病例数)列表总结,结果见表1、表2和表3。影像学提示全切除率为72.9%(62/85)。图1、2分别为复杂性垂体腺瘤术前后矢状位冠状位MRI。  

            

3.  讨  论

 

3.1.复杂性垂体腺瘤的诊断标准:复杂性垂体腺瘤主要包括:大、巨大垂体腺瘤,不规则生长的侵袭性垂体腺瘤,甲介型或鞍前型蝶窦垂体腺瘤,前下海绵间窦黏合成片的垂体腺瘤,放疗或口服溴隐亭或奥曲肽的垂体腺瘤。从1940年Jefferson首次报告12例巨大垂体腺瘤至今,其诊断标准尚无一致意见,一般认为垂体腺瘤直径>30mm为大腺瘤,>40mm为巨大垂体腺瘤。

部分巨大型垂体腺瘤有侵袭性生长的特点,可侵犯周围神经、血管、脑、副鼻窦、产生相应的临床症状和影像表现。放疗或口服溴隐亭或生长抑素后垂体腺瘤质地较韧,有不同程度纤维化。复发垂体腺瘤由于有第一次手术且手术后可能合并放疗过程,第二次手术可能有解剖粘连或肿瘤内纤维分隔。

3.2.复杂性垂体腺瘤的经蝶手术适应证:国外文献[2]报道,72%~98%垂体腺瘤可经蝶手术治疗,首选经蝶手术治疗巨大垂体腺瘤呈增多趋势。特别是侵入蝶窦、筛窦、鼻腔的肿瘤更为首选。由于有很好的照明系统、显微器械、神经内窥镜、显微磨钻、生物胶水等支持,使得许多以往认为不可能切除的侵袭性垂体腺瘤得到全切或次全切。本组85例患者中,全切除率为45.9%,全和次全切除率为95.4%,对于复发、放疗、口服溴隐亭或生长抑素后肿瘤质地较韧或有纤维分隔之患者,要利用显微解剖技术,仔细解剖肿瘤与周围正常结构的关系,如神经、血管、垂体,然后用显微剪刀剪断切除。即使对侵及鞍前、鞍旁、斜坡、脚间池及海绵窦方向发展或质地较韧,血管丰富之肿瘤,也可首选经蝶手术。正如苏长保等[3]认为,对此类肿瘤首选经蝶手术,术后由于肿瘤部分或大部分切除,瘤体缩小而鞍内部分已切除,为经颅更满意地切除残余肿瘤,减少手术并发症或病死率创造了条件。

3.3.经鼻双镜结合的优点及术中注意的问题:1.优点:①经单鼻孔蝶窦手术入路,手术创伤小,手术时间和住院时间短,头部不留手术瘢痕,减轻了患者的经济负担和心理负担。②内窥镜照明好,视野清楚,变换方位自如,提高了手术的准确性和安全性,还能减少对正常组织的损伤,尤其视野盲区是对显微镜极好补充。③显微镜视野开阔,双手操作灵巧,应用双极电凝、显微磨钻,止血、磨除骨质扩大术野更为方便,利用显微技术切除肿瘤对神经内窥镜又是很好补充。2.术中应注意的问题:经蝶切除垂体腺瘤如同取出倒置的密封容器内的实物,其难易程度取决于内容物的质地和取出技术。①鞍底骨窗要尽可能大,硬膜呈“X”形,使瘤腔为倒置的大口瓶,肿瘤通过重力作用逐渐由上而下坠出。②如肿瘤为泌乳素型,其质地稀软、多呈烂鱼肉状,易刮除和吸出。如肿瘤为生长素型,质地较粘、硬、呈团块状,得分块切除。如肿瘤为无功能型,质地中等,要分块切除,同时要耐心等待肿瘤的下移。如服药或放疗后的肿瘤质地较韧或呈分隔状,有纤维化机构,要锐性切除。切除肿瘤如同妇科“刮宫”,自下而上,层层搔刮,一般刮到硬膜上有光滑较硬的感觉,肿瘤切除过程中有渗血,全切后多渗血减轻或停止。③切除肿瘤时,要反复多次搔刮,因为肿瘤质地软时,在相临痕间会残留肿瘤。④切除肿瘤毕,肿瘤腔壁要用小棉片反复擦拭,并以生理盐水冲洗,使瘤壁上尽可能不残留瘤组织。⑤切除葫芦状肿瘤时,要有足够的耐心等待,要通过重力作用或增加颅内压使鞍上部分下移。⑥术中要根据需要随时调整显微镜的角度,从各个方位检查瘤腔。窥镜要根据肿瘤的部位选择不同角度的镜头,根据需要调节光源的亮度。⑦对葫芦状瘤体或多方向扩展的瘤体,切除时应缓慢细致各个方向搔刮,可用小棉片阻塞上方软化的瘤组织迅速排除,防鞍隔过早塌陷,影响周围肿瘤切除或蛛网膜破裂致脑脊液漏。⑧对难以全部切除的残瘤,给以烧灼,令术后残瘤自行退变,可减少复发。⑨肿瘤切除后用弯头吸引器冲洗瘤腔,可进一步切除附壁肿瘤[5]。术中垂体的保护非常重要,首先术前应用影像学进行定位,有助于了解正常垂体的位置,一般残存的正常垂体,在注射增加强剂后,要比垂体腺瘤强化更明显。巨大垂体腺瘤,正常垂体已被肿瘤挤压成薄层,且被推向后方。Sumida[6]等发现,56%垂体移位于肿瘤的后方,28%垂体包绕肿瘤,16%肿瘤后上方。本组术中发现垂体大部分位于肿瘤的后方或后上方,少部分垂体包绕肿瘤。正常垂体边界清呈淡红色,与肿瘤之间有一层假包膜分隔,术中要仔细辨别,以免误伤。陈明振等[7]报道,术者的手术技巧及经验,良好的显微器械及照明等设备对保护正常垂体也起到重要作用。一般肿瘤质地较软,容易切除,也由鞍底向鞍上逐渐切除肿瘤,随着肿瘤质地较软,鞍隔逐渐下降,而正常垂体位于肿瘤后方或贴于鞍隔上,应仔细辨别正常垂体。术中脑脊液漏的处理也很重要。侵袭性垂体腺瘤,生长极不规则,如侵及前颅窝、斜坡、海绵窦等;复发垂体腺瘤,如第一次经颅手术则鞍隔已破坏,经鼻蝶二次手术后,硬膜开放,脑脊液漏不可避免。本研究一般取皮下脂肪、中鼻甲、鼻中隔软骨、填塞漏口,然后用耳脑胶粘合,再用明胶海绵加固,油纱条填塞。本组85例,除7例巨大侵袭性垂体腺瘤由于广泛侵袭筛窦、蝶窦、斜坡、鼻腔、部分切除后漏口较大,手术后出现一过性鼻腔漏液外,其他未发生脑脊液漏。

3.4.经蝶双镜切除复杂性垂体腺瘤存在的问题:少数肿瘤侵入海绵窦、颞叶内,或肿瘤血运特别丰富,由于视野的局限超出了显微器械及内窥镜顾及的范围,仍需要结合经颅手术,对不能全切除的患者术后仍需辅以放疗或药物治疗,才能收到满意的效果。

 

参 考 文 献

 

[1] 王任直.目前垂体腺瘤治疗中存在的问题及解决方法 [J].中华医学杂志,2006,86(4):1585-1588.

[2]LandoltAM,SchillerZ.surgicaltechnique:transsphenoidalapproach.In:LandoltAM,VanceML,ReillyPL.etal.Pituitary Adenomas.NewYork:Churchill Livingstone,1996,315-331.

[3] Knosop E,Stinet E,Kitz K,et al,Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings.Neurosurgery,1993,33:610-618.

[4] 苏长保,任祖渊,王任直,等.大型和巨型垂体腺瘤经蝶显微外科治疗的疗效及处理策略 [J].中华神经外科杂志,2005,21(2):138-141.

[5] 刘海生,张秋航,王世杰,等.内镜经鼻垂体腺瘤切除术 [J].中华神经外科杂志,2008,24(2):331-333.

[6] Sumida M,Uozum T,Mukada K,et al.MRI of Pituitary adenomas:the position of the normal pituitary gland Neuroradiolgy,1994,36(4):295-297.

[7] 陈明振,柯春龙,王海军,等.大及巨大垂体瘤经蝶显微术中正常垂体的保护 [J].中国微侵袭神科杂志,2003,20(2):120-122.

(作者简介:陈胜利,男,1966—02生,博士,主任医师)

 

 

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发表于:2009-01-21 11:23

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