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胎儿先天性心血管疾病产前指导及干预方式的临床选择

发表者:华益民 人已读

随着先天性心血管疾病治疗手段的进步、医学影像技术的发展以及社会经济条件的改善,胎儿心脏病学已成为儿童心脏病学中发展迅速的分支,其所涉疾病包括胎儿心律失常、心血管畸形、心脏肿瘤、心肌疾病、心脏源性及非心脏源性心力衰竭(心衰)等。目前,产前检查能发现绝大部分胎儿先天性心血管疾病并进行准确评估,为产前临床决策及干预提供可靠依据。部分胎儿心律失常、心衰及严重心血管畸形的产前干预探索已获得成功的临床应用,明显改善了患胎预后。在胎儿心脏病学临床实践中,如果缺乏规范的监护、甄别、评估体系,胎儿心血管疾病临床转归及风险评估不明朗等为准父母及临床医生决策带来极大困难,并对选择继续妊娠的孕妇及家庭带来巨大的心理负担;盲目、非选择性终止妊娠会对孕妇及家庭造成极大伤害,不恰当的产前治疗可能置孕妇于不必要的风险之中,违背“母亲安全”这一产前干预的最高原则。由此可见,对胎儿先天性心血管疾病进行甄别随访,对严重病例进行及时恰当的干预,为罹患家庭及准父母提供准确的参考建议及心理辅导,协助做出正确的临床决策,具有极大的社会学及医学意义。上海新华医院儿科心脏中心武育蓉

 

胎儿先天性心血管疾病自然史及产前干预临床选择

 

一、胎儿心律失常

 

胎儿心律失常发生率约1~2%,多数是心脏发育过程中的良性过程,不需特殊干预,预后良好。只有约10%的胎儿心律失常为持续性、会造成胎儿血液动力学明显改变,导致胎儿心衰及水肿,甚至死亡。及时有效的处理往往能控制胎儿心律失常及心衰,并显著减少由于血流动力学改变所导致的胎儿重要脏器继发性损害。因而在妊娠期常规检查中应仔细进行胎心听诊,加强胎儿监护,及早发现问题,尽早明确诊断,及时处理,避免延误诊断处理的最佳时机。具体来讲,①对于出现过心律失常的胎儿定期随访,明确其病情衍变及转归;②对于一过性、非持续性、不会造成胎儿血液动力学改变的胎儿心律失常加强监测,为孕妇及家庭提供正确的咨询、随访指导;③对于随访甄别出来的持续性的、可能会造成或已经造成了胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常要及时治疗,尽量减少异常血流动力学持续的时间,防止出现胎儿重要脏器损害;④对于终末期的,或经治疗无效甚至加重的胎儿心律失常,及时终止妊娠,确保母亲安全;⑤通过系统研究,探寻出现持续性、可能会造成胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常的高危或预测因素,指导临床监测。

 

二、胎儿心脏结构异常:

 

绝大多数先天性心血管畸形并不妨碍胎儿的宫内生长发育,出生前后应根据具体情况制定出产后干预策略。对于单纯型先天性心血管畸形及部分复合畸形患胎,出生后心脏外科手术及经导管介入治疗技术成熟,治疗后患者的生活质量及寿命不会受到明显影响。应当注意到,室间隔缺损(VSD)等简单畸形在宫内有自然闭合趋势,但部分单纯畸形在宫内也可能会持续进展,异常的血液动力学状态会引起胎儿心脏腔室及血管发育逐渐迟滞,形成严重心血管畸形,甚至伴发心衰、心律失常,如大型VSD或主动脉瓣狭窄(AS)会导致流经升主动脉、主动脉弓血流减少,出现主动脉弓发育不良、主动脉缩窄等,因而对胎儿期发现的简单心血管畸形应加强随访,出现畸形进展则纳入复杂畸形范畴考虑。 

 

按我国卫生部要求,怀孕18-24周必须检出的严重心血管畸形为单腔心,这类患胎可能伴发严重的心衰及心律失常,可能带来孕期严重的母胎并发症。即使患胎能够存活至新生儿期,产后早期死亡率极高,幸存者无建立双心室循环的可能,进一步分期姑息手术疗效差,术后严重并发症率高,生存质量极差,一经发现,建议终止妊娠。

 

对于部分严重心血管畸形,如严重 AS和/或限制性房间通道(R-IAC)引起的左心发育不良综合征、伴R-IAC的室间隔完整型肺动脉闭锁等,多数病例在出生前业已发生心脏腔室及体、肺血管床不可逆病变,甚至出现胎儿水肿、死亡,失去进一步治疗机会。目前国外多个医学中心对这一部分病例尝试实施妊娠中后期胎儿心脏主/肺动脉球囊成形术,希望形成趋于正常的血液动力学状态,促进胎儿心脏腔室重新发育,重塑体/肺血管床,使出生后有机会进一步姑息治疗或建立双心室循环,改善患胎预后。在我们的临床工作中,对这一部分病人应加强监护,动态随访,对没有治疗前途者及时终止妊娠。

 

对于其他复杂心血管畸形,如法洛四联症、右室双出口、心内膜垫缺损、完全性大动脉转位等,因为胎儿循环的特殊性,孕期这些畸形异常的血液动力学对胎儿心脏腔室及体肺血管床无明显影响。但出生后胎儿循环向成人循环转换,畸形所带来的症状就会逐渐显现,部分患者需要出生后急诊姑息或根治手术。因此发现这类畸形后,应密切监测其心脏功能、心搏节律及心脏腔室大小动态发育情况,建议孕妇在有条件的医学中心分娩,以便新生儿出生后能够得到最有效的救治。

 

三、胎儿心脏肿瘤及心肌疾病:

 

1、胎儿心脏肿瘤:

原发性心脏肿瘤可发生于心腔、心内膜、心肌、心外膜或各种情况合并存在,心脏肿瘤十分罕见,发病率约为0.02%左右,胎儿期报道更为少见。尽管胎儿心脏肿瘤的自然史尚未清楚,但早期的产前诊断对于恰当的产前处理及孕期胎儿监护都非常重要。

 

胎儿期最常发生的良性心脏肿瘤是横纹肌瘤、纤维瘤、畸胎瘤及粘液瘤等。小型心脏良性肿瘤可无症状, 大型肿瘤由于肿瘤阻塞房室瓣口可引起血流动力学障碍。累及心脏传导系统的心脏肿瘤会导致心律失常。胎儿良性心脏肿瘤的预后决定于是否有并发症,如心律失常或者流出道梗阻,出现胎儿水肿则是致死性并发症。胎儿期发现的心脏良性肿瘤病例,应加强随访,了解肿瘤生长状态、胎儿血液动力学状态、有无心律失常及心力衰竭等协助临床判断。

 

原发性心脏恶性肿瘤是较少见的肿瘤, 发病率为0.002%~0. 003%,胎儿期原发性心脏恶性肿瘤偶见报道,多为肉瘤类。此外还有转移性肿瘤(继发于胎儿期神经母细胞瘤、白血病等),肿瘤可迅速侵及心脏各层结构,并侵入邻近纵隔器官和广泛转移,心衰、栓塞、心包积液、心包填塞及心律失常,预后差,胎儿期患者多早期死亡。

 

2、胎儿心肌疾病:

胎儿心肌疾病发生率低,扩张性及限制性心肌病均仅有零星报道。患糖尿病孕妇的胎儿暴露于高血糖环境中,孕早期可影响心脏发育产生畸形,在孕晚期可引发特殊类型的肥厚型心肌病,同时影响胎儿心脏的结构和功能。胎儿暴露于维拉帕米会导致肥厚性心肌病发生率增加。在患免疫性疾病孕妇(如红斑狼疮)中,孕妇抗-SSA和/或抗-SSB等抗体通过胎盘运输到达胎儿循环引起胎儿心肌损害,各型心肌病(扩张型心肌病为主)及胎儿先天性房室传导阻滞(AVB)发病率增加。有研究表明孕妇血浆IL-1/IL-1ra比值改变以及IL-1及其拮抗剂的失调可以促成胎儿心血管功能的平衡紊乱,从而导致心肌疾病的发生。胎儿期发病的家族性心肌致密化不全或线粒体、细胞支架、Z线、以及肌节蛋白变异等导致的心肌致密化不全可表现为严重的胎儿水肿。此外,胎儿长时间的心动过速也可导致心肌病。胎儿期发生的心肌病进展快,预后差,多数迅速出现胎儿心衰、死胎。

 

四、胎儿心力衰竭:分为心脏源性及非心脏源性

 

胎儿心脏源性心衰的常见原因有异常外周血管阻抗引起血流重新分配、贫血或动静脉瘘致高心排血量、原发或继发性瓣膜返流、心肌病变及功能不良、心动过速/过缓、心脏肿瘤等。胎儿非心脏源性心衰的常见原因有免疫性胎儿水肿、胎儿先天性膈疝、骶尾部畸胎瘤等其他器官系统畸形所致的心衰、遗传代谢性疾病累及心脏导致的心衰以及一些未明的原因。在处理宫内心脏源性及非心脏源性胎儿心衰时,需对原发病同时进行处理。心衰的处理以有效提高心排血量为目的,达到延长孕期、防止早产和围产期窒息,对严重、无生存希望的病例可及时终止妊娠。

 

胎儿先天性心血管疾病产前干预方法及展望

 

一、产前干预伦理学原则:

 

现代医学伦理学认为,对某种预后极差的、可能导致胎儿、新生儿及儿童死亡的出生缺陷进行产前干预改善预后是合乎伦理学基本准则的。胎儿先天性心血管畸形产前干预的伦理学原则:

①该类先天性心血管畸形生后治疗效果差,死亡率高;

②拟施行的干预措施可行,并能够纠正心脏畸形,或逆转、阻止、延缓畸形发展,改善生后治疗效果;

③胎儿心血管畸形尚未进展到经宫内干预也无法有效恢复的程度;

④必须将孕母的安全、健康放在首要位置,还必须考虑到孕母未来的生育能力。

 

二、产前干预方法:即胎儿心脏介入治疗(FCI)

 

1、药物性FCI:主要指胎儿快速性、缓慢性心律失常及胎儿心衰药物治疗。目前经孕母口服药物经胎盘治疗胎儿疾病是首选治疗途径。因脐静脉穿刺可能导致胎儿心动过缓等并发症,可能会加重胎儿心律失常及心衰,因而仅在严重水肿胎盘转运率极低时才考虑使用。

 

快速性胎儿心律失常药物FCI方面,研究主要集中在孕母口服地高辛和/或索他洛尔治疗胎儿室上性心动过速和胎儿心房扑动,转复率可达50-83%。治疗后最理想状态是转复为窦性心律,最低限度是控制心室率,保证胎儿联合心输出量及重要脏器灌注,减少继发性损伤。有研究报道经脐静脉穿刺成功后,经脐血管注射ATP或胺碘酮治疗胎儿SVT取得良好疗效,并推荐经脐血管注射胺碘酮可用于药物抵抗性胎儿快速性心律失常。胎儿缓慢性心律失常药物FCI主要包括拟交感肾上腺素、地塞米松等药物单用或联合治疗胎儿AVB、窦性心动过缓,通常能做到提高心室率,满足胎儿生长发育所需。多中心研究发现,地塞米松不能逆转高度AVB,但能阻止免疫性胎儿Ⅰ度AVB发展为Ⅱ、Ⅲ度AVB,因而对孕母患有免疫性疾病胎儿发生的Ⅰ度AVB应及早治疗,防止疾病进展。胎儿心衰药物FCI主要采用孕母口服地高辛经胎盘转运治疗,并同时针对原发病进行治疗,疗程取决于原发性疾病种类。

 

2、开放性FCI:

指经子宫创口直径≥3mm的外科手术,包括胎儿镜手术。在体外循环及直视下行胎儿心脏外科手术,解剖纠治心脏畸形,使胎儿心脏腔室和体/肺血管床正常发育,从理论上讲是胎儿严重心血管畸形产前干预最理想的方式。但胎儿体外循环导致胎盘功能不良及子宫切开带来的不可避免的、影响妊娠结局的早产等因素限制了开放性FCI的临床运用。

 

3、闭合性FCI:

即狭义的胎儿心脏介入手术,指器械通过子宫穿刺孔直径<3mm的胎儿心脏介入手术。闭合性FCI无须子宫切开及胎儿体外循环,避免了胎儿外置,是极具发展潜力的严重心血管畸形产前干预方式。闭合性FCI可在一定程度上改变畸形心脏的病理生理状态,允许心脏腔室及体肺血管床有效生长发育,使之具有出生后治疗的机会,并提高新生儿的手术耐受力。闭合性FCI目前主要包括超声引导下经皮或经子宫穿刺的宫内主/肺动脉瓣球囊成形术、球囊房隔造口术等。目前这一领域研究中最卓有成效的是Boston儿童医院。2000年至今,该院已进行了120例胎儿心脏介入手术,其中88例胎儿主动脉瓣球囊成形术、11例胎儿肺动脉瓣球囊成形术及21例胎儿球囊房隔造口术,无孕母并发症发生,技术成功率达75~80%。该组资料中,实施宫内主动脉瓣球囊成形术的患胎出生后,30%一期手术建立了双室循环,8%在一期姑息后二期手术建立双室循环,其余患胎/儿的主动脉瓣、二尖瓣及左心室较对照组也有不同程度发育;施行宫内球囊房隔造口术后,≥3mm的房隔通道能明显提高患胎出生后的氧饱和度,降低急诊外科左房减压的风险;胚胎期右室发育早于左室,因而肺动脉瓣球囊成形术能在孕中期顺利实施,历经宫内肺动脉瓣球囊成形术的患胎有充足的术后宫内恢复时间,因而出生后均能建立双心室循环。临床结果表明,适时的FCI能明显改善患胎预后,最终临床疗效与FCI实施时间选择密切相关。

 

三、胎儿心血管疾病产前干预的展望:

 

经过多年的基础及临床研究,各国学者在胎儿期心血管疾病产前干预方面积累了一定的经验。但还需对产前干预的患者筛选、实施时机及综合治疗方案等进行系统研究。如果胎儿心血管疾病已经发展到经宫内干预也无法有效恢复的程度,产前干预或许是无益的,甚至是有风险的;如果术后没有充足的宫内恢复时间,产前干预的效益就不能得到充分发挥。因此,制定患胎纳入/排除标准,把握恰当的产前干预时机,深入研究预后影响因素非常必要。国外多家心脏中心正在进行胎儿心脏介入手术的“患者筛选” 研究,选择“恰当的”或“有价值的”患胎进行产前干预,实现产前干预效益最大化。希望通过相关研究能够建立有效的宫内产前干预患者筛选标准,对适宜病例给予恰当的产前干预方案,使产前干预真正成为利大于弊的、有用的临床工具。

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发表于:2011-06-12 09:18

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