肺癌的综合诊断

一 症状：

1 咳嗽、咯痰、咯血：早期肺癌最常见的症状是癌肿在支气管粘膜下生长引起的刺激性咳嗽，大多为干咳或有少量白色泡沫痰，易被误认为伤风感冒。有吸烟习惯的病人又常有轻微咳嗽，常被忽视，直到咳嗽持续不愈，方才就医检查。另一个常见的早期呼吸道症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝，偶或断续地少量咯血；大量咯血仅见于少数支气管腺瘤病例。北京肿瘤医院胸部肿瘤内科赵军

2. 胸闷、气短：癌肿长大造成较大的支气管不同程度的阻塞时或出现胸腔积液时，则可呈现胸闷、哮鸣、气促等症状。

3 发热：支气管阻塞并发肺部炎症或巨大癌肿中央部分坏死形成癌性空洞的病例则有发热、痰量增多和粘液脓性痰等症状。

4 胸痛：轻度胸痛在早期肺癌病例中也相当多见，大多数呈不规则的钝痛，由壁层胸膜和胸壁炎症所引起；持续而剧烈的胸痛则往往提示癌肿已直接蔓延侵入胸膜和胸壁组织，癌病已进入晚期。

5 肿瘤转移的症状：肺癌从肺部侵及胸内其他组织器官者，可出现下列症状：

（１）压迫或侵犯膈神经引起同侧膈肌麻痹，膈肌位置升高，运动消失或出现反常运动，即吸气时膈肌上升，呼气时下降。

（２）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。

（３）压迫或侵及上腔静脉，产生上腔静脉综合征，呈现面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。

（４）癌肿侵入胸膜可引致胸膜腔积液，往往为血性。从胸水沉淀中可能找到癌细胞。大量积液可引致气急和纵隔移位。

（５）癌肿侵犯心包，可引起心包积液，积液量多者可呈现心包压塞症状。

（６）癌肿或纵隔淋巴结转移可压迫食管引起吞咽困难。

（７）上叶尖部肺癌亦称肺上沟癌肿或Pancoast肿癌，生长在此处的肿瘤压迫或侵犯位于胸廓上口的器官组织，如第１肋骨，上胸椎，锁骨下动、静脉，臂丛神经、颈交感神经节等，产生肩、背持续加重的剧烈疼痛，并扩展到上臂和前臂的尺侧。上肢静脉怒张水肿，上肢感觉异常，运动功能障碍，手部肌肉萎缩，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。

（８）晚期肺癌病例，由于原发和转移病灶引起的疼痛和炎症感染，引致食欲减退、呼吸短促、精神不振、体质消耗等，可呈现消瘦和恶病质。

二． 体征

支气管肺癌在早期没有特殊的体征。癌肿长大引起支气管阻塞后可呈现相应的征象。癌病侵及胸部肺外组织者，可有胸膜腔积液、心包腔积液、膈肌升高、胸壁压痛点、上腔静脉受压迫、声带麻痹等体征。胸外远处转移可涉及身体各个部位，呈现的体征也多种各样。因此对肺癌病人进行体格检查时要全面细致，特别应注意颈部有无肿大淋巴结，肝是否肿大等常见的转移病灶。

三．影像学检查

影像学检查可以早期发现肺部病变并了解病变侵及的范围，为肺癌的分期提供依据，常用方法有：

1. 胸片正侧位：支气管肺癌分为中央型和周围型。周围型肺癌约占75%，中央型的早期诊断主要靠癌细胞学及支气管镜检查，X线平片可显示继发的阻塞性改变。对于周围型肺癌的早期发现X线平片具有重要作用。尽管有多种复杂、先进的影像技术，X线平片目前仍是肺癌首选的影像学方法。

2. 胸部CT：在发现病变方面，有的报告指出螺旋CT比X线平片对肺结节的显示增强40%。由于此法X线量大及费用较高，尚不能作为常规体检之用。
CT是肺内结节肿块鉴别诊断的最佳方法。HRCT能够显示早期中央型肺癌的管壁增厚和腔内结节。多平面重建（MPRs）显示肿瘤在气道长轴上的位置、范围、气道狭窄程度、远端情况和向管腔外浸润的范围。仿真支气管内窥镜对于支气管粘摸病变的显示不如纤维支气管镜准确，但能够确定气管内较的大肿块，狭窄及狭窄远端的情况。在肺癌分期方面，CT诊断肺门纵隔淋巴结转移的正确率一般为60%-80%，肿瘤侵润纵隔表现为纵隔脂肪层消失。血管受侵时管腔变形，狭窄，诊断准确率达60%-90%。肿瘤侵犯胸膜则出现胸水、胸膜结节。肿瘤与胸膜粘连时可用呼吸动态扫描通过观察肿瘤与胸膜位置关系有无改变而确定。CT也用于随访肺癌治疗后的变化，即肿瘤有无消失、减少、增大、复发或转移。

3. 骨扫描：3%肺癌患者以骨转移为首发症状,约30%~40%的进展期患者会发生骨转移。最常用的骨显像技术是放射性核素骨扫描。骨扫描提示的阳性病灶,尤其是承重骨存在多发骨转移的患者, 应行CT和磁共振成像(MRI)进一步鉴别诊断。

4. 脑CT/核磁：肺癌易发生脑转移，治疗前应行脑部检查明确诊断，核磁检查优于CT。

5. 腹部B超：治疗前应行常规检查，发现转移时，加做增强CT确认。

6. 锁骨上淋巴结B超：治疗前应行常规检查，发现转移时，加做增强CT确认。

7. 全身PET：经济条件允许的情况下，可以作为术前分期和术后随访的检查，但有部分假阳性结果，需要综合分析。

四．获取肺癌病理的方法

肺癌的病理诊断对于其治疗方案的选择及预后具有决定性作用，因此在肺癌治疗前必须有病理诊断，常用方法如下：

1. 纤维支气管镜检查 ： 阳性检出率达60%～80%，可看到肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗、透壁活检外压肿物或纵隔淋巴结等。获得活检病理。

2. 经皮肺穿刺 ： 适应于外周型病变，用细针，操作较安全，并发症较少。

3. 纵隔镜检查： 可获取纵隔淋巴结活检病理，有利于明确诊断及分期。

4. 胸腔镜检查：可以切除或活检肺周围型的肿块得到病理诊断。

5. 胸水/心包积液细胞学检查：行胸穿或心包穿刺引流积液送细胞学检查。

6. 转移部位手术或穿刺活检：表浅的转移灶，如皮下转移、淋巴结转移，可以行手术切除活检；肝转移、骨转移等可以行穿刺活检而得到病理

7. 痰脱落细胞学检查： 简便易行，但阳性检出率低，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行筛查。

8. 开胸手术探查：部分难以诊断的患者，可以采用微创手术活检。

五．肿瘤标志物：CEA, NSE , SCC, CA199, CA125, CYFRA211 等，不具有诊断意义，但可以动态观察了解肿瘤进展/缓解情况，可先于影像学检查前提示疾病进展（肿瘤标志物明显升高）。