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学术前沿

英国《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》更新

发表者:潘业 1680人已读

英国国立优质卫生和保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)是英国非政府的公共卫生机构,为英格兰和威尔士医疗体系服务,其前身为英国国立优质临床研究所(National Institute for Clinical Excellence, NICE),于1999年成立,2005年4月该所与卫生发展机构合并为新的国立优质卫生和临床研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence),仍简称为NICE。2013年4月1日该所更名为英国国立优质卫生和保健研究所 (NICE),其新的职责是社会保健,并由特殊的卫生权力机构转变为非政府的公共卫生机构。厦门大学附属第一医院感染性疾病科潘业


  迄今为止,NICE共发布了550多篇技术评估规范,包括医疗技术、具体病例管理、临床指南、公共卫生条例等。NICE在制订指南时,要考虑各个方面的利益,因此,参与制订指南的小组成员通常包括临床医生、护士、管理人员、流行病学家、卫生经济学家和患者代表。NICE制订指南的过程相当严格,委员们始终坚守学术独立、科学、透明、经济评估、利益相关者参与的原则。


  NICE曾于2006年制订了关于阿德福韦酯和PEG-IFN-α2a治疗慢性乙型肝炎第96号技术评估指南;2008年分别制订了替比夫定和恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎第153号和第154号技术评估指南;2009年制订了替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎第173号技术评估指南。2013年6月,NICE发布了更新的《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》,该指南更新了第96号技术评估指南,并将第153号、第154号和第173号技术评估指南包含其中。


  该指南包括前言、以患者为中心的保健、所用术语、实施的关键要点、建议、对今后研究的建议、其他信息、以及指南制订小组、国家协作中心和NICE项目组组成等。


  该指南与其他指南的主要不同点是:提出了各类慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的用药顺序。现简要介绍如下:


  ■ HBeAg阳性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序

  1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。

  2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后,HBV DNA下降<2 log IU/mL和(或)HBsAg>20 000 IU/mL,给予替诺福韦酯二线治疗;对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者,则选择恩替卡韦二线治疗。

  3. 如PEG-IFN-α 2a治疗24周后,HBV DNA下降>2 log IU/mL和(或)HBsAg<20 000 IU/mL,则继续用PEG-IFN-α2a治疗至48周,如未达到HBeAg血清学转换或HBeAg血清学转换后又阳转(复发)的患者,则给予替诺福韦酯二线治疗。对替诺福韦酯不能耐受或禁忌的患者,选择恩替卡韦二线治疗。

  4. 如替诺福韦酯治疗至48周仍可检测到HBV DNA,则评价患者对治疗的依从性。如依从性良好,则继续治疗至96周,如HBV DNA仍可检测到,但无拉米夫定耐药史,可考虑加拉米夫定;如有拉米夫定耐药史,可考虑加恩替卡韦。

  5. 对无肝硬化患者,治疗至HBeAg血清学转换后12个月,可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。

  6. 对有肝硬化患者,治疗至HBeAg血清学转换后12个月,不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。


  ■ HBeAg阴性慢性乙型肝炎且为代偿期肝病成年患者的治疗顺序

  1. 给予PEG-IFN-α2a一线治疗48周。

  2. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后,HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg未下降,可考虑停止PEG-IFN-α 2a治疗,改用核苷或核苷酸类似物作为二线治疗。

  3. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后,仍可检测到HBV DNA的患者,可考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯作为二线治疗。

  4. 在恩替卡韦或替诺福韦酯治疗至48周时仍可检测到HBV DNA的患者,考虑由恩替卡韦改用替诺福韦酯,或由替诺福韦酯改用恩替卡韦。

  5. 对无肝硬化患者,治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月,可考虑停用核苷或核苷酸类似物治疗。

  6. 对有肝硬化患者,治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后,不能停用核苷或核苷酸类似物治疗。


  ■ 慢性乙型肝炎且为代偿期肝病儿童和青年患者的治疗

  1. 在开始治疗前,与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、副作用和长期预后。

  2. 在治疗开始前,对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒(HIV)的个体危险性再评价,如果需要,经常重复检测是否有HIV感染。

  3. 如证明有明显的肝纤维化(METAVIR分期≥F2或Ishak计分≥2),或经连续2次检测,间隔3个月,ALT异常(男性≥30 IU/mL,女性≥19 IU/mL),则给予抗病毒治疗。

  4. 考虑用48周疗程的PEG-IFN-α2a一线治疗。

  5. 如PEG-IFN-α2a治疗24周后,HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg>20 000 IU/mL,可考虑停用PEG-IFN-α2a,而改用核苷或核苷酸类似物二线治疗。

  6. 如PEG-IFN-α2a一线治疗48周后,仍可检测到HBV DNA的患者,可考虑用核苷或核苷酸类似物二线治疗。


  ■ 失代偿肝病成年患者的治疗

  1. 与肝移植中心联系管理。

  2. 不要用PEG-IFN-α2a治疗失代偿肝病成年患者。

  3. 对无拉米夫定耐药史患者,给予恩替卡韦一线治疗。

  4. 对有拉米夫定耐药史患者,用替诺福韦酯治疗。但对于有肾损伤的患者,应减少替诺福韦酯剂量。


  ■ 妊娠或哺乳的妇女

  1. 与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。

  2. 对孕晚期HBV DNA>107 IU/mL的孕妇,给予替诺福韦酯,以降低HBV母婴传播的危险性。

  3. 在开始替诺福韦酯治疗后定量检测HBV DNA,并在婴儿出生后每个月监测ALT,以便确定妇女是否发生产后乙型肝炎发作。

  4. 于产后4~12周停止替诺福韦酯治疗,但符合长期治疗标准的妇女除外。

  5. 对婴儿进行乙肝主动和被动免疫,并按指南要求进行随访。

  6. 告知妇女,如果婴儿已按指南要求进行了乙肝免疫,则哺乳对婴儿无传播HBV的危险性;在其哺乳期内可继续抗病毒治疗。


  ■ 乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治疗

  给予PEG-IFN-α和利巴韦林治疗。


  ■ 乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者的治疗

  1.给予48周疗程PEG-IFN-α2a治疗。

  2. 如用PEG-IFN-α2a治疗6~12个月后,HDV RNA未下降,则考虑停止治疗。否则,继续治疗并每年评价治疗应答。

  3. HBsAg血清学转换后停止治疗。


  ■ 在免疫抑制剂治疗时的预防性治疗

  1. 因自身免疫性或遗传过敏性疾病、化疗、骨髓和实体器官移植而行免疫抑制剂治疗前,对HBsAg和(或)抗-HBc阳性者检测抗-HBs、血浆或血清HBV DNA和ALT。

  2.对HBsAg阳性和HBV DNA>2000 IU/mL的患者,应用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。在免疫抑制剂治疗前即开始预防,在HBeAg血清学转换和HBV DNA检测不到后,继续治疗至少6个月。

  3. 对HBsAg阳性和HBV DNA<2000 IU/mL的患者,可做如下预防:

  (1)如预期免疫抑制剂治疗<6个月,可考虑用拉米夫定预防。对用拉米夫定治疗的患者,应每月监测HBV DNA,如治疗3个月后仍能检测到HBV DNA,则改用替诺福韦酯。

  (2)如预期免疫抑制剂治疗>6个月,则考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯。

  (3)需在免疫抑制剂治疗前开始预防,并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。

  4. 开始应用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性(不管抗-HBs状态)患者,可做如下预防:

  (1)给予拉米夫定预防。

  (2)在开始免疫抑制剂治疗前预防,并在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。

  5.不使用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阴性患者,可做如下预防:

  每月监测HBV DNA,对HBV DNA可检测到的患者进行预防。

  (1)对HBV DNA<2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗<6个月患者,考虑用拉米夫定预防;如预防6个月后,HBV DNA仍可检测到,则改用替诺福韦酯治疗。

  (2)对HBV DNA>2000 IU/mL和预期免疫抑制剂治疗>6个月患者,考虑用恩替卡韦或替诺福韦酯预防。

  (3)在免疫抑制剂治疗停止后至少继续治疗6个月。

  6. 对不用利妥昔单抗或其他B细胞清除疗法治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性、抗-HBs阳性患者,则不需要预防性治疗。


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发表于:2013-12-15 16:46

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