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医学科普

脑干出血的评估和治疗

发表者:董月青 5528人已读

植物人昏迷促醒-康复中心  董月青主任

脑干素有“生命禁区”之称,其中密集排列着颅神经的核团和肢体与大脑联系的上下传导束,另外脑干中有维持我们清醒的脑干上行激活系统和心血管和呼吸的中枢。脑干出血是神经系统急重症,轻则肢体偏瘫,重则出现昏迷危及患者的生命,病死率高。脑干出血量在15ml 以下的,死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml 以上,死亡率 81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。由于脑干的解剖和功能的特殊性,存活的病人大部分遗留有重残,生存质量很差。好大夫工作室神经外科董月青

                                               


图1:卵圆形的区域即为脑干出血的部位。

一、脑干出血的诱发因素有:

1、长期饮酒,饮白酒量150克/天,饮酒史5年。

2高血压病。 3、糖尿病
4、高脂血症。
5、长期吸烟,吸烟量20支/天,吸烟史5年。

二、自发性脑干出血的临床表现诊断:
1、桥脑出血:临床表现意识障碍,头痛头晕,恶心呕吐,构音障碍及呛咳,眼球震颤,瞳孔改变。
2、中脑出血:临床表现不同程度意识障碍,构音障碍及呛咳,交叉瘫,
四肢瘫。
3、全脑干及延髓出血:临床表现起病后立即昏迷,呕吐,双侧颅神经及四肢瘫痪,有明显的呼吸节律及循环系统的改变。
三、脑干出血检查
   脑干出血的
影像学检查。以CT检查为主,特别是螺旋CT薄层扫描,能快速准确作出诊断。MRI虽然准确可靠,但由于检查时间长,对急性脑干出血及危重患者不适宜。

图2:红色卵圆形区域内显示脑干出血局部破入第四脑室。

四、脑干出血的治疗

现阶段国内对脑干治疗的方法主要有两种:一是神经外科应用立体定向枕部旁正中横窦下入颅微创引流治疗脑干出血,但因为脑干出血是脑出血中最严重的一种,而且脑干是主管人的意识的 ,是人体的生命中枢 ,专家不主张手术治疗,临床多采取保守治疗。

1、调节生命体征稳定:脑干是管理调节体温、呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢 ,脑干出血可在短时间内引起呼吸、心跳停止 ,死亡率极高。患者需要立即入ICU抢救,吸氧,持续点呼吸兴奋剂,甚至上呼吸机辅助呼吸;止血;甘露醇加甘油果糖降颅压。在治疗过程中很可能会出现各种生命体征紊乱,医生只能根据症状临时下药,集中部分重症的患者会不能度过这一急性期。

2、呼吸道管理:因为病人处于昏迷状态,没有咳痰反射,容易导致呼吸不畅,特别危险。如果痰特别多,可以气管切开,只要评价患者可能不能够短时间的清醒,气管切开是必要的。要给病人使劲扣背.使劲,是为他好.一是防止肺部感染,二是在外力的作用下,有时碰巧赶上病人咳嗽,痰被咳出.

3、营养饮食方面:重症患者会出现消化道的应激性溃疡出血,我们可以给予短时间的静脉高营养,长时间的消化功能差,我们可以给患者小肠管营养,这样可以减少每日给予的液体量。另外要特别注意患者会出现电解质的紊乱,尿崩或少尿,因此每日需要记录出入量和检查电解质是否失衡。

对于病情平稳的鼻饲病人,应以果水、婴儿米粉、小米粥,藕粉汁、杏仁霜汁为主。每日4次或6次,每次150毫升~200毫升,待病人适应后可逐渐加量,每次250毫升~300毫升。不可一次灌注过多,防止呕吐。水果汁不要买农夫果园之类的东西,最好用榨汁机自己榨.鸡蛋不宜入得过多,防止血液胆固醇增高和血液粘稠度增加。睡前要饮水,防止夜间血液粘稠度增加。

4、护理方面:要给病人按时翻身扣背,防褥疮,通常两小时一次.按摩可以促进血液循环,预防关节炎和肌肉萎缩.每天给病人泡脚,时常和他说说话,即使他还在浅度昏迷中,但潜意识里他也在抗争,给他点信心吧!

五、脑干病人的评估和促醒治疗

脑干出血的患者经过急性期和亚急性期,通常离开了神经重症监护室和神经科病房,进入康复病房,病人一般会陷入植物状态,也就是,我们所说的“植物人”,或最小意识状态,或者闭锁综合征,通常医生认为患者就这样了,只能听天由命了,此时经过重症监护室的花费,家属承担了严重的经济负担,可以说是“叫天天不灵了”,有些患者真的就求神拜佛了。这些患者真的就不可以唤醒了吗?美国研究认为我们对这些患者存在近40%的误诊率,一些患者进入一种最小意识状态。有些本可以清醒的患者由于耽误了较长时间而失去了最佳的治疗窗口。我们怎样筛选出适合治疗的患者,进一步促醒他们呢?

除了临床上床旁我们的检查,神经影像和神经电生理的进步进一步的为我们发现患者的意识提供了更为丰富的手段。

图3:植物状态和最小意识状态在病理生理,临床表现和预后上存在明显的差异。

图4:上肢体感诱发电位可以显示N20波的存在,显示皮层功能相对完整。

图5:事件相关诱发电位,P300电位显示患者存在多个皮层功能区的联合复杂活动。

图6:PET-CT的检查显示患者功能区域被抑制的不同。

经过神经影像和电生理的评估我们发现,部分患者可以被我们促醒。在我们昏迷促醒-康复中心,治疗的手段除了常规的中医康复和高压氧之外,还有非创伤性的经颅直流电和经颅磁刺激。以及有创的“高颈段脊髓电刺激术”和“中央丘脑颅内电刺激”。经过积极的治疗患者会逐渐清醒。

图7:经颅的直流电和经颅磁刺激。

图8:脊髓电刺激示意图和我们手术后复查电极的位置。

图9:患者脑干出血后7个月,脊髓电刺激后4个月,能够在他人帮助下下地,正确的数数。

图10:脑干出血后6个月,脊髓电刺激3个月,患者能够正确数数,已经完全清醒,但是却保留了肢体功能活动的残疾。术后9个月患者能够言语,能够在器械辅助下行走。

脑干出血是危及人类生命的严重疾病,术后很多患者陷入长期昏迷的状态中。以前常规的检查和治疗可能使的患者失去了再次清醒康复的可能。而随着近10年来神经影像和电生理的发展,我们可以发现常规检查手段不能发现的隐匿意识,进而通过有效的干预治疗促进患者清醒。患者清醒是一切康复的前提,只有清醒才能够拔除胃管、封闭气管切管,拔除尿管,才能够减少肺部感染和尿路感染。最终通过功能的康复而实现回归正常的生活。

本文是董月青医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-09-08 10:17

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