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王怀斌

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主任医师 副教授
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论文精选

老年患者冠状动脉旁路移植围手术期肺氧合指数的影响因素分析

发表者:王怀斌 576人已读

发表于《中华胸心血管外科杂志》

  老年人占冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft, CABG)患者中较大比例。肺氧合指数(Oxygenation index, OI)作为监测肺换气功能的指标,反映肺泡的氧合功能,是急性肺损伤的重要诊断标准【1】。本研究旨在分析老年人接受CABG手术,围术期影响OI的因素。

对象与方法北京医院心血管外科王怀斌

一、        对象

回顾性收集我院2009年4月至2012年10月间接受单纯CABG手术的236例病人围术期资料(详见表1)。其中,65岁以上(含)老年组115例,65岁以下非老年组121例。

表1:术前临床病例资料

老年组

非老年组

p

年龄(岁)

73±7

56±8

<0.01

男 / 女(%)

67/33

73/27

>0.05

*体重指数(kg/m2)

26±8

27±7

>0.05

冠状动脉左主干或3支病变 / 2支或单支病变(%)

88/12

91/9

>0.05

左心室射血分数(%)

51±15

53±16

>0.05

NYHA心功能Ⅰ级 / Ⅱ级 / Ⅲ级 / Ⅳ级(%)

8/40/52/0

19/45/36/0

<0.05

术前OI (mmHg)

368±62

423±59

<0.05

术前肺动脉高压(%)

10.4

5.8

<0.05

术前持续性房颤或房扑心律(%)

5.2

2.5

<0.05

高血压(%)

20.9

14.0

<0.05

糖尿病(%)

8.7

9.1

>0.05

术前血肌酐浓度≥150 μmol/l(%)

3.5

1.7

<0.05

COPD(%)

5.2

0.8

<0.05

1个月内心梗史(%)

5.2

4.1

>0.05

注:*体重指数(Body Mass Index, BMI) = 体重(kg) /身高2 (m2)

二、        方法

1.围手术期处理:全部病例均经胸骨正中切口,分为体外循环心脏停跳术式和非体外循环心脏不停跳术式。持续监测指端血氧饱和度(SO2)。手术开始至术毕每隔30min - 60min取静脉血测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)。术后及时纠正贫血和低蛋白血症,酌情利尿、补钾。

2.计算肺氧合指数:OI = 动脉血氧分压(PaO2) / 吸入气氧浓度(FiO2)。根据术前不吸氧时动脉血气分析计算术前OI。术后气管插管机械通气,调整呼吸机参数及吸入氧浓度(FiO2),使SO2稳定在98%以上,此时取动脉血气分析计算术后OI。

三、        统计学处理

1.计算术前与术后氧合指数的差值,即:ΔOI = 术前OI - 术后OI。分别统计老年组和非老年组患者ΔOI,以均数±标准差表示。

2.将老年组中,ΔOI ≥ 老年组均数的病例归为A组,ΔOI < 老年组均数的病例归为B组。统计A、B两组可能影响ΔOI的相关因素,详见表2。

比较组间均数差异采用u检验,组间率的差异采用χ2检验。

结    果

一、      手术结果

术中SO2均在98%以上,SvO2在70%以上,人均移植旁路血管(3.6±0.8)根。2例术后胸部切口感染,反复伤口换药,痊愈(其中1例二次手术清创固定胸骨);1例围术期心梗,应用主动脉内球囊反搏支持,痊愈;1例术后并发脑卒中,出院后继续康复治疗;1例术后7天疑似肠系膜动脉栓塞,死亡;1例术后4天疑似肺炎呼衰,死亡。

二、      分析肺氧合指数影响因素

术后OI均较术前下降,老年组术后OI下降幅度更大(Δ老年组 = 40±21,Δ非老年组 = 29±14, P < 0.05)。比较分析A组(n=54)与B组(n=61)病例,显示高龄、术前心功能较差或左心室射血分数低下、术前OI较低、合并慢性阻塞性肺病(COPD)、手术时间长、采用体外循环心脏停跳术式明显促进术后OI下降(详见表2)。

表2:可能影响老年患者CABG术后OI的相关因素

A组

B组

p

年龄(岁)

76±5

69±6

<0.05

男 / 女(%)

66/34

65/35

>0.05

体重指数(kg/m2)

26±7

28±7

>0.05

冠状动脉左主干或3支病变 / 2支或单支病变(%)

89/11

90/10

>0.05

左心室射血分数(%)

46±15

54±13

<0.05

NYHA心功能Ⅰ级 / Ⅱ级 / Ⅲ级 / Ⅳ级(%)

0/33/67/0

15/71/14/0

<0.05

术前OI (mmHg)

342±47

397±51

<0.05

术前肺动脉高压(%)

11.1

9.8

>0.05

术前持续性房颤或房扑心律(%)

5.6

4.9

>0.05

高血压(%)

22.2

19.7

>0.05

糖尿病(%)

9.3

8.2

>0.05

术前血肌酐浓度≥150 μmol/l(%)

3.7

3.3

>0.05

COPD(%)

9.3

1.6

<0.01

1个月内心梗史(%)

5.6

4.9

>0.05

体外循环心脏停跳 / 非体外循环心脏不停跳(%)

83/17

73/27

<0.05

术中异体血浆用量(ml)

164±62

153±75

>0.05

术中异体红细胞悬液用量(u)

0.6±0.5

0.6±0.7

>0.05

手术时间(min)

218±42

187±61

<0.05

移植旁路血管数量(根)

3.6±0.6

3.5±0.7

>0.05

术毕血色素(g/dl)

9.6±0.7

9.7±0.8

>0.05

术毕总蛋白浓度(g/L)

54±7

54±9

>0.05

术毕白蛋白浓度(g/L)

25±7

26±6

>0.05

讨    论

多种因素造成老年患者CABG术后OI下降,对老年人CABG术后肺功能损伤应该保持高度重视,并采取积极的防治措施。尽管术中监测SO2和SvO2均提示机体供氧充足且氧代谢平衡,但是术后OI均下降,说明CABG手术影响肺换气功能。ΔOI作为客观实用的临床指标,能够反映手术后肺换气功能受影响程度【2】。分析影响因素:①全身麻醉、手术创伤、机械通气均影响肺泡氧合功能。术前OI低下的老年患者呼吸储备功能差,代偿欠佳,使得术后OI明显下降。②随年龄增加,肺间质退行性变,肺泡有效换气面积减少,肺泡Ⅱ型上皮细胞数量减少并功能减退,肺组织顺应性下降,换气功能储备进一步降低。老年人CABG术后OI下降幅度明显大于非老年人,高龄因素进一步促进OI下降。③老年患者术前合并COPD,由于小气道阻塞、肺实质破坏、肺部微血管异常,以及血液弥散功能障碍,使肺氧合功能受影响。④虽然CABG改善心肌供血,但对于术前心功能较差或左心室射血分数低下患者,心功能短时内难以明显提高,影响肺通气/血流平衡,术后OI明显下降。⑤CABG手术时间延长,应激反应激活补体系统,逐渐上调肺部炎症反应程度,术后OI下降。⑥体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB) 造成肺缺血 - 再灌注损伤,术后OI下降,尤其合并COPD患者【3】。⑦本研究中其余因素对老年患者CABG术后OI下降影响不明显,随着样本量的扩大,有待进一步研究。

总结老年人CABG围手术期肺保护的主要原则:尽量缩短手术时间,降低全身炎症反应,减轻或避免肺缺血 - 再灌注损伤。具体措施包括:①术前改善心肺功能,纠正贫血和低蛋白血症。②提高手术技术,缩短CPB时间,酌情采取心脏不停跳技术。③CPB采用搏动灌注,膜式氧合器、肝素化管道、超滤及白细胞滤器。④应用氧合血或保养液进行CPB术中肺灌注保护,减少缺血 - 再灌注损伤【4、5】。⑤CPB术中6~8 ml / kg低潮气量肺通气,维持约10 cmH2O气道正压,减轻肺泡萎陷和肺不张,减少CPB所致的解剖分流,降低炎性反应,改善肺顺应性及换气功能【6、7】。⑥术中酌情应用糖皮质激素、乌司他丁、一氧化氮或其前体、前列腺素E1(PGE1)、盐酸氨溴索等药物。

参考文献

1.    Ikuo Hagino, Vesa Anttila, David Zurakowski, et al. Tissue oxygenation index is a useful monitor of histologic and neurologic outcome after cardiopulmonary bypass in piglets. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130:384-392.

2.    Paolo S, Luigi DT, Mario M, et al. Left ventricular-assisted myocardial revascularization favorably affects levels of circulating adhesion molecules and lung function. Surgery, 2010, 147:434 - 440.

3.    Guler M, Kirali K, Toker ME, et al. Different CABG methods in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Surg, 2001, 71 (1):152-157.

4.    Suzuki T, Fukuda T, Ito T, et al. Continuous pulmonary perfusion during cardiopulmonary bypass prevents lung injury in infants. Ann Thorac Surg, 2008, 77(2):602 - 606.

5.    Yinglong L, Qiang W, Xiaodong Z, et al. Pulmonary artery perfusion with protective solution reduces lung injury after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg, 2000 , 69: 1402 - 1407.

6.    Loeckinger A,Kleinsasser A,Lindner KH,et al. Continuous positive airway pressure at 10cmH2O during cardiopulmonary bypass improves postoperative gas exchange.Anesth Analg,2000,91(3):522 - 527.

7.    Parsons PE , Eisner MD , Thompson BT ,et al. Lower tidal volume ventilation and plasma cytokine markers of inflammation in patients with acute lung injury. Crit Care Med, 2005, 33:1-6.

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发表于:2017-12-28 16:57

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