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医学科普

一种治疗腰椎间盘突出症的微创新技术----脊柱内镜技术

发表者:夏建龙 2710人已读

脊柱微创技术是脊柱外科领域发展最为迅速、最为人们所关注的领域。脊柱内镜技术作为脊柱微创技术的核心领域,发展尤为迅速,在21初至今,取得了长足的进步,受到了所有脊柱外科学者的关注。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniationLDH)为常见病、多发病。近几年来,随着微创脊柱外科的发展,显微内窥镜技术在治疗 LDH 的应用越来越多,手术的近期和远期疗效均得到了广泛的认可。江苏省中医院骨伤科夏建龙

经皮椎间孔镜技术属于脊柱微创外科中的内窥镜辅助技术,具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小、局麻下操作等优点。目前临床最常采用的椎间孔镜技术是 YESS 技术和 TESSYS 技术[1],最初治疗的疾病均为腰椎间盘突出 ( LDH) ,即经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术( percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomyPELD)2]。

脊柱内镜手术可分以下几类:显微内镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED,又称为“椎间盘镜”,1997年由FoleySmith研发,工作通道由椎旁肌间隙进入,通过以空气为介质的内镜影像,进行脊柱后路的椎间盘切除术。经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discetomy,PELD)是经皮肤建立通道直接到腰椎间盘髓核位置,内镜下进行髓核摘除。目前PELD包含经椎间孔入路(tranforaminal)和经椎板间入路(interlaminal),其所用的内镜有别于MED者,是应用水为介质进行成像的,内镜需要持续的盐水灌洗。经椎间孔经皮内镜下腰椎间盘切除术(tranforaminal percutaneous endoscopic lumbal discectomy,TPELD)又称经椎间孔脊柱内镜(percutaneous endoscopic tranforaminal discectom,PETD,简称为“侧路镜”,经椎板间经皮内镜下腰椎间盘切除术(PEID)与MED技术,统称为“后路镜”。

经皮椎间孔镜技术始于 20 世纪末期,该手术皮肤切口只需有 8 mm,是目前创伤性最小的脊柱外科手术技术。1997 年,美国Anthony Yeung等[1-3]研究提出 YESS( Yeung endoscopic spine system)技术:其最大特点是由内向外技术,即经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内,通过工作套管置入内镜和器械,直视下由椎间盘内向外切除髓核组织,行间接椎间盘减压。临床研究表明,椎间孔镜 YESS 技术在治疗腰椎间盘突出(LDH) 中有较满意的疗效,该技术对包容性和韧带下的椎间盘突出取出较简单,但对于椎管内的椎间盘取出较困难,同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效实施。2002 Hoogland [4] YESS 技术的基础上研制并推出THESSYSThomas Hoogland endoscopic spine system)技术,其发明了一套椎间孔脊柱内窥镜设备,以环钻为突出特点,操作中逐级切除关节突,扩大椎间孔,使工作套管经扩大的椎间孔插入椎管内,在硬膜外腔直接进行神经根松解和减压。适用于脱出型、游离型、巨大型以及复发的腰椎间盘突出,盘源性腰痛和部分腰椎管狭窄病例,扩大了椎间孔镜适应证范围。

目前,临床最常用的椎间孔镜技术就是 YESS 技术和TESSYS 技术[5

有关经皮椎间孔镜的体位,Matsumoto 等[6]认为侧卧位垫枕,有利于开放患侧椎间孔,可以使硬膜囊偏向对侧,有利于术中操作,手术安全性相对较高。楚磊等[7]比较俯卧位和侧卧位下手术,发现两种体位疗效相当,但患者俯卧位术中极其不适发生率远高于侧卧位。

临床工作者对其临床疗效等做了大量的研究和报道。张大伟等 [8] MED治疗单纯椎间盘突出症和传统开放手术创伤大小和短期疗效相比,结果 MED 具有手术切口小、术中出血少、对神经根刺激小,术后全身炎症反应轻、腰部疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点。有研究结果表明,MED 手术的并发症发生率为 5.7%,比开放手术并发症发生率 4.4% 高出 1.3 个百分点 [9],主要并发症有定位错误和置管偏差、硬脊膜损伤、神经根及马尾神经损伤、大血管损伤及椎间隙感染等。目前此项技术基本上被后路孔镜所代替。

赵伟等 [10] 分析采用椎间孔镜 THESSYS 技术与采用椎间盘镜系统(MED)治疗腰椎间盘突出症进行对比研究,从手术时间、术中出血量、手术切口长度、手术前后患者腰腿疼痛缓解的情况评估,椎间孔镜 THESSYS 技术具有手术切口更小、术后疼痛轻,可以早期下地活动、术后恢复更快等优点,认为经皮椎间孔镜下THESSYS技术经椎间孔镜入路行椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。临床主要根据病例的特点选择椎间孔镜 YESS THESSYS 两种技术。李振宙等 [11] 根据椎间盘突出部位选择腋路或肩路经椎板间隙完全内窥镜下椎间盘摘除术治疗椎管内非包含型椎间盘突出症共 72 例,术后第 2 天复查 MRI 显示致压突出物完全切除率为 100%,仅 1 例(1.4%)于术后 2 个月时椎间盘突出复发,术后 12 个月随访优良率达 97%,神经根功能也明显恢复,短期疗效较好。

综上所述,脊柱内窥镜下椎间盘摘除术治疗LDH,均具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等特点,因其较少剥离椎旁肌肉,保持了脊柱的稳定,术后无明显瘢痕或粘连形成等优点,已成为微创治疗 LDH 发展趋势和主流,为越来越多的脊柱外科医师和广大腰椎间盘突出患者所接受。

参考文献:

1 YEUNG A The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of theartJ]. Mt Sinai J Med200067(4):327-332

2 DEEN H Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical techniqueoutcomeand complications in 307 consecutive casesJ]. Spine ( Phila Pa 1976 )200227(18): 2081-2082

3 YEUNG AYEUNG C Minimally invasive techniques for the management of lumbar disc herniationJ]. Orthop Clin North Am200738(3):363-372

[4]Hoogland TSchubert MMiklitz Bet al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapaina prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine20063124):E890-897.

5]周跃,李长青,王建,等. 椎间孔镜 YESS TESSYS 技术治疗腰椎 症[J]. 志,201030 (3):225-231

6 Matsumoto MHaaegawa T. Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery: nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japa-nese Orthopaedic AssociationJ. Orthop Sci20101: 92 96.

7 楚磊,晏铮剑,陈亮,等 . 不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的较[J. 中国脊柱脊髓杂志,20112: 166 167.

[8]张大伟,罗卓荆,李明全,等 . 腰椎间盘镜微创手术治疗单纯腰椎间盘突出症与开放手术的比较 [J]. 第四军医大学学报,20093018):1784-1786.

[9]张泽云,袁汝清,张谦 . 内镜下腰椎间盘切除并发症的初步分析 [J]. 中国矫形外科杂志,20091721):1629-1631.

[10]赵伟,李长青,周跃,等经皮椎间孔镜下 TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出 [J]. 中国矫形外科杂志,20122013):1191-1194.

[11]李振宙,侯树勋,宋科冉,等 . 经椎板间隙入路完全内窥镜下椎间盘摘除术治疗 L5/S1 非包含型椎间盘 [J]. 志,2013239):771-779.

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发表于:2017-09-02 11:05

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