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医学科普

眼眶骨折手术患者关心的十三个问题:眼眶骨折的病因、症状、手术等 (原创)

发表者:袁一飞 人已读

一、眼眶骨折的分类和原因

骨折的原因:见于车祸、跌倒、工伤、纠纷中的颜面部击打、运动伤等。

外力撞击眼眶部可导致局部压力增高,导致眶壁移位甚至眶缘断裂移位。

眼眶的周围有许多邻居:楼上是大脑,楼下是上颌窦,旁边是筛窦,因为眼眶内壁下壁的骨壁甚薄,1mm左右,无需过大外力就可能断裂,所以临床工作中骨折并不少见。

1、眼眶爆裂性骨折 :眶缘完整,下壁、内壁和内下壁骨折
2、鼻眶筛骨折 有内眦畸形、不对称、泪道损伤
3 、颧骨骨折 有颧部塌陷、张口受限,面部塌陷
4、眶顶骨折 可合并脑外伤、脑脊液漏
5、眶外侧壁骨折 有时骨折片戳向眶内,有潜在肌肉等结构损伤的风险。

受伤固然是不幸的,但是压力的释放往往避免了眼球破裂和视力的受损,也算是一种自我保护,所谓“舍小保大”。

二、了解眼眶骨折的表现,避免漏诊
眼眶气肿
眶周麻木
眼球内陷(早期因为水肿出血表现为突出)
双侧颜面部不对称
张口受限
复视
眼睑高度水肿出血
眼球突出
在外伤后出现上述症状均需要排除骨折。

其实外伤撞击力中等以上,谨慎起见,都应该拍片排除骨折,尤其涉及纠纷者,以免待眼球内陷后再发现造成法律上的麻烦。

尽管外伤后眼睑肿胀,眼部检查困难,但不应该忽视下列情况:
眼球破裂
视神经损伤
视网膜震荡伤
眼球钝挫伤(房角、晶体、视网膜锯齿缘的损伤)

眼内损伤和视力受损早期处理正确,预后会好很多。


三、手术前需要完成哪些检查

眼眶骨折常见于外伤,很多来就诊的患者携带了眼眶CT,但层面和方位不足。准确的判断需要多个层面甚至CT三维重建。

外伤后骨性结构不大会再次改变,所以无需多次复查拍摄,除非需要排除合并其他的新问题。

眼科常规检查,视力评估等必不可少。

四、眼眶骨折都要手术吗?

当然不是,取决于眼眶骨折的范围和移位程度。如果CT报告显示骨折,只是有骨折线而已,类似地震后房屋墙体和地板的的开裂,是无需处理的,因为骨性结构可以自行愈合。因为眼眶是相对固定,并非像四肢和下颌骨部位是受力部位并和运动相关。

小的骨折因为组织夹持,更容易形成限制性复视,可以通过牵拉实验和眼肌麻痹相鉴别。多见于儿童,夹持严重的需要急诊手术。

大的骨折因眶腔扩大,随时间推移,逐步内陷,接近外伤半年后达到最大限度,可以造成上眶区凹陷和视疲劳。手术多数在外伤后2-3周內完成。

复合型骨折涉及面部轮廓改变、眼部对称性,有手术指征的尽早手术,没有全身风险的尽量在两周以内

五、手术的时机和注意事项

儿童的骨折夹持肌肉引起恶心呕吐等反应者急诊手术,多数涉及软组织夹持的也是越早越好;

多数爆裂性骨折手术在外伤后2-3周进行,待急性期出血水肿消退后进行,有利于手术后双眼对称性的把握。

涉及颧骨的骨折在外伤后2周内进行,此时纤维骨痂尚未形成,有利于解剖复位,但患者往往合并脑外伤等,在身体恢复后再进行手术,效果往往打折扣。

时间选择一定要遵循医学原则,生命安全第一,重要脏器优先,抢救眼球视力优先,在医生的指导下进行。


六、切口做在哪里

这是许多患者关心的问题
绝大部分眼眶爆裂性骨折,单纯眼眶下壁、内壁,内下壁骨折都是结膜入路,没有外在皮肤疤痕。但术后结膜充血,水肿出血的概率会大一些,好在都会恢复。

涉及眶缘骨折、颧骨骨折、鼻眶筛骨折的复位和固定会选用睫毛下皮肤切口、口腔内切口、内眦皮肤切口、甚至脑外科冠状切口等达到手术要求,好在此类切口要么隐蔽、要么眼周皮肤性质决定,疤痕绝大多数并不明显。


七、手术使用的材料需要取出么

和四肢骨骨折不同,正常情况下无需取出植入物。
使用的材料为可吸收材料、人工骨片材料、钛网及其复合材料,不影响今后拍摄CT和核磁共振。
只有材料感染、暴露、排斥,或再次手术需要调整时需要取出。
材料的使用不是越贵越好,适合的才是最好的选择,可吸收材料就不大适合骨壁严重受损的。


八、儿童眼眶骨折的特点和表现

儿童的眼眶骨折和成人相比有自身的特点,因为骨壁弹性好,外伤后更容易造成软组织夹持,因此根据夹持组织和程度不同,有不同的临床表现。
夹持肌肉:恶心、呕吐,眼睛不睁开,疼痛明显,上述现象有时误诊为脑外伤,早期发现需急诊手术
夹持软组织的,表现为咪一只眼睛或歪头位,因为这样做避免了看东西重影,因为孩子的外伤史未必很清楚 ,出现类似现象要引起重视。

九、手术后需要注意的事项和功能锻炼

手术后早期术眼加压包扎以预防出血。

水肿不明显者尽早在医生指导下开始功能锻炼
眶周麻木,局部水肿、复视恢复个体差异明显,是否为新鲜骨折及时治疗很重要,手术尽量一次到位很重要。

儿童眼眶骨折手术后更容易出现组织粘连,眼球运动恢复不佳,及时采用牵拉干预有一定效果

十、为什么手术前后有复视

正如腿部骨折术后的恢复需要经历拄拐杖,瘸着走,逐渐恢复一样,眼部的肌肉的创伤水肿,导致的运动不平衡是造成复视的原因。

有经验的医生在术前就会注意到眼球运动障碍是否和骨折位置对应,因为外伤有时也可以导致动眼神经和外展神经麻痹。这一类患者复视可能更需要手术。

十一、术后早期常有的现象

鼻腔和口腔有血,因为渗血渗液自鼻窦引流;早期需要注意避免眼眶气肿,因为外伤后和手术后眼眶和鼻腔是相通的。

术后眶周、脸部,上嘴唇、上方牙齿感觉异常和麻木,在下壁骨折常见,因为眶下神经支配区域受扰;

术后过矫,术后早期饱满度往往要高于对侧,因为组织的回纳、创伤的水肿、肌肉力量失衡所致,但这种过矫往往是术后对称的必要条件。

十二、手术后的评价

手术后外观的对称性、双侧运动的平衡性是对外观和功能两方面的评估。

上述情况的判断有时远比术后CT影像重要,不同的医生在手术设计、材料使用上都有个人习惯,这种差异是允许的,但外观和功能的评价标准不变。

实践中,在复视和饱满度方面,尽量减少不能恢复的复视是多数医生的选择。

有时候过于追求饱满度,下方充填过量,下转受限,影响近距离视物,会给患者带来很多烦恼。特别是陈旧性骨折。

十三、眼眶骨折手术的安全性

在某些医生和医院的理念上认为骨折可以自己长好,其实值得商榷,因为所谓的长好是错位愈合,影响外观和功能。

十年前材料的发展已经使手术成为可能,现阶段借助头灯照明、导航技术、内窥镜辅助,手术已经相当成熟。

可吸收材料的应用使儿童的眼眶骨折治疗更加科学,因为孩子的眼眶在发育过程中,材料最终的吸收可以把对眼眶骨性发育的影响降到最低。

尽管任何眼眶手术都存在风险,但和获益相比,有手术适应症的骨折应该及时手术。

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发表于:2019-07-11 09:38

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