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医学科普

慢性胰腺炎、胰管结石体外碎石和内镜治疗的常见问题

发表者:王东 4544人已读

 最近一段时间,因为慢性胰腺炎、胰管结石来我们长海医院消化内科进行体外碎石和内镜微创治疗的患者越来越多,导致住院天数也在逐渐延长,因为我们只有一台碎石机,每天加班加点的工作也无法充分满足患者的需要,因此很多患者在碎石后需要等待3-4天左右才能进行第二次的碎石,希望大家能够理解。当然,这也从另外一个角度说明我们的碎石和内镜治疗是非常有效的,不然也不会有这么多的患者从外地慕名而来等待住院治疗。 不过,我发现很多患者在就诊前已经咨询过很多医院的很多科室的很多医生,比如北上广的三甲医院消化科和普外科教授都去咨询过,但是患者所获取的关于慢性胰腺炎、胰管结石体外碎石和内镜微创治疗的看法和经验却是参差不齐的,这里面有很多原因,有些是不同学科对于疾病处理的视角不同,比如外科医生和内镜医生对于胰管结石的处理就一直都有不同的看法;另一方面,是同一学科的医生,在临床经验上的差别,导致了对患者提供的信息不够准确,比如很少处理胰管结石的医生对于这个疾病的处理过程、费用、难度的了解是肯定不如我们长海医院消化内科的。上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科王东

因此,我觉得有必要给大家科普一下慢性胰腺炎、胰管结石的体外碎石和内镜微创治疗的几个常见问题,我先拟定了几个问题,大家如果觉得有需要补充的,可以在评论区留言,我会更新这些问题。 

  一、体外震波碎石怎么做的?

  为什么可以把胰管内的结石震碎呢? 其实,对于我这样一个医生来说,具体的原理我也是不懂的,因为这涉及到物理学方面的专业知识,我只能把我所知道的一些情况给大家简单介绍一下:在1960年,德国的Dornier航空公司发现一种奇怪的现象:飞机在高速穿过雨云时会产生一种冲击波,可使飞机内部的器件受损,而飞机的外壳却完好无损(不然他们就都在空中去向佛祖报道了),严谨的德国人没有放过对这一现象的探索,因此在1969年,德国国防部资助了《冲击波与动物组织间的相互关系》这样研究,发现当冲击波经过两种介质的界面时会发生反射和折射,其程度取决与界面上两种介质的密度差(说实话,我还是不太懂这是什么意思,不过这大概可以用中国传统功夫中的一招来解释,那就是:隔山打牛)。也就是可以在不破坏胰腺的情况下,把胰管内的结石粉碎掉。同样道理,输尿管里面的结石也是可以用这种方法来处理的,因此,现在的大医院的泌尿科大多也配备有碎石机,这样就可以在不用开刀的情况下粉碎结石进行微创治疗。 总之,体外碎石是应用电磁脉冲发生器的工作原理,通过X线或超声对结石进行定位,将较高能量和压力的冲击波(shock wave)指向体内结石,冲击波是声波的一种,当它通过不同密度或声阻抗介质时,可以释放能量,使结石在数小时左右受到上千次的冲击波作用而被击碎。  

  二、体外震波碎石的历史有多久了?安全吗? 

  下面简单罗列一下体外碎石的发展历史: 1980年,体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)首先由德国Chaussy等用于临床治疗肾结石,取得良好效果 1983年,德国Dornier公司相继制造出HM3,HM4等类型碎石机 1984年,ESWL治疗泌尿系结石通过美国FDA批准 1986年,用于胆囊结石,随着腹腔镜胆囊切除技术的成熟,目前已基本不在临床应用 1987年,德国的Sauerbruch报告ESWL在胰腺结石的应用 可见,体外碎石用于胰管结石的治疗其实已经有了快30年的历史,从各个内镜中心发表的研究数据以及从我们长海医院消化科每年近1000例患者碎石的临床经验来看,体外碎石的安全性是非常好的,大概小于5%的患者可能会在碎石后出现明显的腹痛、恶心呕吐,但是绝大多数患者经过保守治疗后均可痊愈,无需开刀。 

  三、体外震波碎石要做几次呢? 

  碎石的次数要根据患者的结石数量、大小、软硬程度来综合判断,我们的经验是:大多数患者只需要2-3次的碎石就可以把结石震碎,但是有些患者的结石数量很多、或者结石非常大、或者结石很坚硬,这是碎石次数就必须要增加,不然就没法彻底碎石了。我自己遇到碎石次数最多的患者需要7-8次碎石,但是这种情况的发生率在1%以下。当然,也有少数患者的结石不多,这时只需要一次碎石就足够了。 

  四、体外震波碎石后再做ERCP就一定可以成功吗? 

  很多病人来我们医院就诊的目的都是因为在当地医院做过ERCP手术,结果插管失败或者无法取出结石,因此希望在我们长海医院消化科碎石后完成ERCP,但是,是不是每个患者都能达成心愿呢?答案当然是不!只要大家看见任何的保证有效、成功率100%、一定成功等宣传,那肯定是夸大其词的虚假广告。任何正规的医疗机构都不会保证治疗的效果是100%的! 那么,为什么还要做体外震波碎石呢?原因很简单,那就是可以把ERCP的成功率明显提高!以前在没有体外震波碎石的情况下,胰管结石的ERCP取石率是非常低的,很多时候我们的导丝和器械连胰管都进不去,更不要提把结石取出来了;而现在,经过体外震波碎石后,ERCP的取石率大大提高,从我们科的经验来看,超过90%的患者是可以进行胰管插管和取石的。因此,尽管我不能保证每个慢性胰腺炎胰管结石的患者都能成功取石,但是机会比以前要大了很多! 

  五、体外震波碎石后ERCP还是失败了怎么办? 

  这是一个很现实的问题,因为总是有少部分患者在进行碎石后做ERCP手术仍然失败,那么,下一步怎么办?是去直接手术吗?当然不是,手术的确是一个选择,但是建议大家在考虑直接手术前,考虑一下并和你的主管医生详细沟通患者的病情。我总结一下,碎石后做ERCP手术仍然失败的情况大概有以下几种 

  1、最糟糕的情况:那就是在碎石后仍然无法进行胰管的插管,连导丝和切开刀都无法进入胰管。这种情况出现的比例是极低的,大约在我遇到的慢性胰腺炎患者中,大概小于5%的患者会出现这种情况。这一般是由于胰管扭曲变形很厉害,加上胰管结石堵塞了胰管的道路,因此即使碎石了以后仍然无法完成取石的工作。那么,下一步怎么办?根据我们的经验,这种患者大多数是有机会慢慢的排石的,也就是不用ERCP,也能够缓慢的排石,当然这是有一定风险的,如果结石把胰管堵塞完全了,那患者就可能会发作急性胰腺炎。在我自己所处理过的患者中,有过几例患者需要做3-4次ERCP才能进入胰管进行操作;其他的患者,一般在第1-2次ERCP就可以完成取石和放置支架的任务了。 

  2、除了上面说的情况,其他的情况实际上都是ERCP操作部分成功或者非常成功,我们可以把内镜器械送入胰管,将结石取出或者放置胰管支架协助排石,这种情况也占到了绝大多数我们所处理的临床病例。

  六、ERCP失败了是否需要手术?

  对于怀疑慢性胰腺炎癌变的患者,或者是由于经济情况不允许多次进行碎石和ERCP治疗的患者,我会建议外科手术治疗。除此以外,绝大多数患者可以通过再次的碎石和ERCP治疗达到取石的目的,从而避免开腹的大手术。

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发表于:2018-01-22 16:37

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    h***h 2018-12-01

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