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随访管理范例PMP-A144

PMP-T144病史汇报第三次整理

发表者:方清 594人已读

一、个人特征:女,今年36岁,教师。身高153cm ,体重52kg ,已婚,广东人,家族感染史。二、工作及生活状况:工作有规律,每天对着小孩子,要很有耐心,想方设法教育孩子,脑力劳动。11点左右睡觉。也是从2005年开始带孩子,由于小孩吵闹,晚上总是睡不实,多醒,现在的睡眠质量也不是很好,颈椎问题。生活有规律,无不良生活习惯,不吸烟,不喝酒,基本是在家吃饭,很少在外面吃,不偏食,营养适当,以前喝水量不足,现在喝水量1500毫升左右,但还不够理想。体重今年有增加,10年到现在,体重从45公斤到52公斤。生小孩后脾气变得有点暴躁、郁结。自己的小孩调皮,时常为小孩的教育烦恼。没坚持运动,三分钟热度。经常十一点多才睡觉,饮食都是蒸煮的食物,极少煎炸的东西,有咽炎,没有炖汤,都是煲一些淮山、红萝卜、红枣、党参等清补的汤。常定期检查。有乳腺增生,有肿块,要定期检查,有颈椎病,因此压力很大,害怕自己的身体会出现什么状况。三、家庭经济现状:夫妻两人的收入总共在每月7000元左右,除了养小孩,供房贷还债,还要赡养老人,现在吃药,除去药粉费,月中基本没有多少多余的钱,但也能应付基本的使用。四、 乙肝感染阶段:是属于父婴感染吗?五 、乙肝疾病家族背景:   母亲家族情况:母亲60岁时检查4是阳性,身体很健朗。外公外婆已过世,并无重大疾病,年老去世。阿姨们住得远,都建在。宜昌市中心人民医院肝病科方清
父亲家族情况:我父亲73岁也是大三阳,每次体检都是病毒携带者,注意休息。有高血压,脑萎缩,也住过几次医院,治青光眼,高血压,医生没有说其他的事。现在父亲已经全转阴了。他说近两年很大口气。父亲可能是以前当知青时感染的,听他说以前年轻时曾患过血吸虫病。伯父家的每个人都很健康,伯父80多岁了。爷爷奶奶已过世,并无重大疾病,奶奶95岁中风后去世。
我两个姐姐工作时检查也发现是大三阳,大姐43岁现在定期检查,没吃过药,小孩正常,但她喜欢吃辣的东西和海鲜,常常很晚睡。二姐39岁,24岁时听吃中药能转阴,也吃了一年多,没有转,在09年和我一起吃抗病毒(吃贺维力片)她当时的肝功正常,病毒量DNA是7次方,因看到我当时09年无胃口,恶心的状况,听到医生说一两年就可以了,也开了药吃的,一年半后没效,也在医生指引下慢慢停药,现在没异常。她的小孩也有抗体。我弟弟32岁,有抗体,读大学时在没检查情况下打了乙肝。
我的丈夫有抗体,没有打疫苗。小孩10岁,出生时打了乙肝免疫球蛋白,3岁检查有抗体,10年抗体弱,加打一针加强针。12年检抗体比值是15(还需打加强针吗?现在学习后觉得没必要打了,是吗?)。
六、个人既往身体状况:在初中一次检查验血,被要求复检(这时应该已经是感染了,当时并没有告知结果。)而工作后20岁体检是携带者。之后一年时间煲一些民间流传的鸡骨草、绵茵陈等中药,并听信广告吃了一些药。但都未能转阴,停止吃药,当时是1、3阳。23岁时突然脸上出来了许多青春痘,没看医生,现在留下许多痘印,别人说生小孩后会消失的,可我现在还会出痘痘,经前就会出的。24岁时别人说能治好的中药,也煲了一年,还是无效。这期间都检查的是乙肝两对半和肝功能。19岁时出现过一周时间在右肾间歇疼痛,B超X光检查不出什么,接着在20岁出现严重脱发,治疗吃药。27岁时早上吃完早餐后,可能走得太急,造成肚疼,B超检查是肾积水,吃药都吐出来。第二天又没有事了。
七、个人既往病史及治疗情况。
首次发病时间:2009年8月17日,31岁。出现3天,无力,里急后重半年。上网查资料害怕是结肠炎什么的,到本市某中医院检查,连同检查肝功。医生就叫我先办住院调理,以下是我住院的检查结果记录。
谷草谷丙AST/ALT 41.0/58.OU/L
白蛋白和球蛋白的比值ALB/GLB 45.0/32.7 g/L
总胆红素TBIL16.0umoI/L
纤维肠镜检查未示异常,心电图、胸片、风湿四项示:CRP 36.0mg /L,余正常,
肾功能、ASP\CEA\TSGF正常GPT0.1mg/l,
乙肝两对半示:HBSAG(+)153.51、HBEAG(+)6.50.、HBCAB(+)331.15表面抗体5.18、e抗体小于0. 病毒HBV-DNA定量是8.42X10的7次方。
乙肝五项:表面抗原153.51(参考范围0—0.5)、表面抗体5.18(参考范围0—10)、e 抗原6.50(参考范围0—0.05)、e 抗体小于0(参考范围0—5)、核心抗体331.15(参考范围0—1.5)
上腹B超未示异常,泌尿系B超右肾结石。
甲状腺彩超:左甲状腺小腺瘤、并囊液性性变。
治疗上“复合氨基酸”提供必须支链基酸,“还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺”护肝降酶,“澳美拉唑”制酸护胃。用“血塞通”以活血化淤改善肝脏供血及防治肝纤维化,吊了几天出现过敏停了。“替比夫定片”抗炎治疗。住院24天肝功正常出院。
出院后谨记医生的吩咐,定时检查。DNA一开始3次一个月检查一次,最后三个月检查,血常规、肝功一个月检查一次,以前认识不够,不想保留就扔了。现在的验单只保存如下:
2009-10-10病毒HBV-DNA定量是3.27X10的4次方
2009-11-14病毒HBV-DNA定量是6.94X10的3次方
2009-12-19病毒HBV-DNA定量是1.05X10的4次方
2010-03-20病毒HBV-DNA定量是4.58X10的3次方
2010-06-26病毒HBV-DNA定量是8.29X10的2次方
2010-09-28病毒HBV-DNA定量是8.43X10的3次方
2011-4-09病毒HBV-DNA定量是2.44X10的3次方
2011-07-13病毒HBV-DNA定量是2.510X10的6次方
肝功能:谷丙转氨酶(ALT):21;谷草转氨酶(AST):17;总胆红素(TBIL):11;直接胆红素(DBIL):3.0;间接胆红素(IBIL)8总蛋白(TP):73;白蛋白(ALB):43;球蛋白(GLO):26:A/G:1.8 总胆汁TBA4;
2.B超: ;未查.
3.两对半:未查.
看到病毒爬起来就停止吃抗病毒药,我没有选择加药。
2011-09-23肝功能:谷丙转氨酶(ALT):45.5;谷草转氨酶(AST):31;总胆红素(TBIL):8;直接胆红素(DBIL):3.3;间接胆红素(IBIL)4.7;总蛋白(TP):78.3;白蛋白(ALB):43.5;球蛋白(GLO):34.8: A/G白球比:1.25 总胆汁酸(TBA):3.2;
2011-10-06 肝功能:谷丙转氨酶(ALT):28.1;谷草转氨酶(AST):24.8;总胆红素(TBIL):8;直接胆红素(DBIL):2.7;间接胆红素(IBIL)5.3;总蛋白(TP):75.2白蛋白(ALB):41;球蛋白(GLO):34.2: A/G白球比:1.2 总胆汁酸(TBA):2.6
2011-11-12病毒HBV-DNA定量是6.590X10的5次方
肝功能:谷丙转氨酶(ALT):27.3;谷草转氨酶(AST):25.8;总胆红素(TBIL):6;直接胆红素(DBIL):2.2;间接胆红素(IBIL)3.8;总蛋白(TP):71.9;白蛋白(ALB):44;球蛋白(GLO):27.9: A/G白球比:1.58 总胆汁酸(TBA):6.3; 谷氨酰转肽酶GGT:23; 血常规正常。
2012-03-17病毒HBV-DNA定量是6.220X10的7次方
肝功能:谷丙转氨酶(ALT):32;谷草转氨酶(AST):30;
2012-07-13肝功能:谷丙转氨酶(ALT):69.0;谷草转氨酶(AST):44;
其他正常。
2012-08-08肝功能:谷丙转氨酶(ALT):41.0;谷草转氨酶(AST):30
2013-03-16;肝功能:谷丙转氨酶(ALT):314;谷草转氨酶(AST):224
血常规正常。
但有时(我觉得是月经后)感到手臂脚臂软,但只要我拿出信心,感觉又很好的,当时我吃了乳疾灵治疗乳腺增生两个月。
(停药的后一段时间,有感觉累,有时晚上煮饭后吃饭时没什么胃口,不知是胃还是肝部感到累反正是偏右边,吃饭后有没事的,吃不多)立刻到中医院住院吊针,除了要检查的那几天,基本每天吊完后回单位上班(想着丢下孩子会落下许多功课,因为学校不够老师,没安排老师代自己的科目),现在想起,自己根本没有休息好,比上班还劳累。吊康艾针、吃硫普罗宁肠溶片,复方甘草酸苷片、护肝丸。
一个星期验一次肝功,一个月后2013-04-17正常出院,以下是我第二次住院的检查结果记录。
T:36.6 CP:80次/分R:20次/分BP:130/70mm Hg
乙肝两对半示:HBSAG(+)3126、HBEAG(+)1120.、HBCAB(+)0.052肝酶七项:GGT:110 LDH:213 PA:446泌尿系B超没有的结石,颈椎DR提示:颈椎退行变,其他项目正常,乳腺增生症。
出院继续吃硫普罗宁肠溶片,复方甘草酸苷片、护肝丸。出院后的检查:
2013-4-25肝功能:谷丙转氨酶(ALT):38;谷草转氨酶(AST):35;总胆红素(TBIL):8.1;直接胆红素(DBIL):2.4;间接胆红素(IBIL)5.7;总蛋白(TP):72;白蛋白(ALB):45;球蛋白(GLO):27: A/G白球比:1.7总胆汁酸(TBA):5.5。
2013-05-25肝功能:谷丙转氨酶(ALT):49;谷草转氨酶(AST):53;
2013-06-12肝功能:谷丙转氨酶(ALT):96;谷草转氨酶(AST):92;
2013-07-19肝功能:谷丙转氨酶(ALT):184;谷草转氨酶(AST):140;
心灰意冷的没到医院,停止吃药,听说吃了一个月的护肝保健品,浪费了4、5千块钱,结果2013-09-07肝功能:谷丙转氨酶(ALT):407;谷草转氨酶(AST):268;这期间我的舌苔厚,两边有齿印,有时舌两边疼(是热气吗?)并有白和黄,有口气,非常不舒服。
听说有位医生治疗转氨酶高的,很有效,就改为吃中药,
2013-10-20肝功能:谷丙转氨酶(ALT):164.4;谷草转氨酶(AST):139.1;
2013-11-30肝功能:谷丙转氨酶(ALT):221.9;谷草转氨酶(AST):123.1;球蛋白(GLO):35.2白球比:1.14
2014-01-11肝功能:谷丙转氨酶(ALT):128.1
2014-02-14肝功能:谷丙转氨酶(ALT):183.9;谷草转氨酶(AST):143.0; GGT82.2. 总胆汁酸(TBA):12.6B超正常。吃中药,我的脸色好很多,脸上没有那么多痘痘,舌苔薄了,清晰了,不黄了,有时会有点白,口气没了,口腔舒服了。
吃中药转氨酶时高时低,降不下来,这时方医生叫停了,我终于停止吃药。
2014-3-29本市中医院检查肝功能:谷丙转氨酶(ALT):105.4;谷草转氨酶(AST):72.1;总胆红素(TBIL):7.66;直接胆红素(DBIL):2.38;间接胆红素(IBIL)5.28;总蛋白(TP):73白蛋白(ALB):38.7;球蛋白(GLO):34.3: A/G白球比:1.13 总胆汁酸(TBA):13.6; 谷氨酰转肽酶GGT:75.8; 血常规正常。
2014年5月27日晚上,我喝了益母草煲鸡蛋,吃了一只鸡蛋,过了几小时,肚子开始搞起来了,好像有风一样很不舒服,拉了几次,还缓解不了,最后呕吐了才舒服了许多,但是动一动肚子很疼。第二天如果我走得快,胃部、腹部的肌肉都很疼,去看医生,医生说我湿热很重,吃了一天药,但我不知是什么药。第三天症状消失了。
6月7日,到某市人民医院,检查肝功十一项谷丙转氨酶(ALT):162.1↑;谷草转氨酶(AST):114.8↑;谷丙\谷草0.7:;总胆红素(TBIL):4.51;直接胆红素(DBIL):1.61;间接胆红素(IBIL)2.90;总蛋白(TP):71.4白蛋白(ALB):39.9;球蛋白(GLO):31.5: A/G白球比:1.26 总胆汁酸(TBA):13.2↑; 谷氨酰转肽酶GGT:91↑;乳酸脱氢酶LDH186.1;碱性磷酸酶ALP83.4
检查这天是生理期的第一天,有感冒,咽喉疼,没有吃药,检查坚持每天喝水2000毫升,如果喝水间隔时间长小便比较黄,脸上的痘痘时常有冒出,常在嘴边的三角区。缺少运动。发现这两个月生理期前后很容易感冒。这个月发现有脱发现象,没有吃药,心里多少有点压力,自己的身体为什么会这样啊?
8月22日检查彩超结果各部位未见明显异常声像。这次谷丙90,谷草84,r -谷氨酰转肽酶106,球蛋白39.7,白蛋白/球蛋白1.02,真像个顽皮的孩子,跳上跳下,我近来的生活状况是:这是十多天每天早上和下午都有两个多小时奔波去城里为儿子治疗眼睛,有时骑车,有时乘车(一次路程半小时)没有刻意锻炼身体,如果高强度一点的会有点累,前几天姐姐回来,都到十二点才睡,不够睡时有点头重的感觉。
八、目前个人、小家庭对就乙肝防治态度。
简易风险评分,0分。
父母在家带小孩。
自己的家庭:丈夫为人和脾气都很好,很顾家,属于人品好、责任心很强的那种人,但一般家务、煮饭都是我做。理解乙肝不是个人的问题而是家庭的问题,要争取家人的支持和理解。丈夫也很支持自己的做法。
个人心态:希望自己能保持乐观的心态,但有时听到相关的不良信息,心里突然沉下来,又胡思乱想的。由于自己小孩的调皮,在教育上令自己头疼,因此这两三年脾气比较急燥,总爱生气。我还在方医生处懂得了教育孩子也要慢慢来,我也改变了自己“恨铁不成钢”的心理,放慢脚步,想办法忍着控制自己的情绪,对谁都有好处,现在我轻松了许多,绝对依从方医生的嘱咐做好。
九、目前想解决的问题和我需要做的的事情。
我现在需要做的是:1、调整心态。学习“急”与“不急”的心态调整。2、学会提交资料。3、要多围绕主题交流的技术性讨论的问题提出。4、不但要管好自己,还要管好自己的家人,消除家族中的乙肝歧视,把这观念传递给家族。我二姐也经历了一次抗病毒的路程,可她也失去对医生的信任,还有她家庭原因,眼睛不能长期对电脑,所以我要慢慢劝她进入网站学习,加入随访管理。5、增强合适的锻炼。6、保持良好的心态。养育好自己的孩子,营造快乐、和谐的家庭氛围,注意自己情绪对孩子性格形成的影响。7、饮食上要注意不吃煎炸的食物,多吃有益的食物。不要乱吃药,以免加重肝脏的负担。8、确认好与方医生的医患关系。心得要一点一点的来体会,多阅读文章,有新的反思可以继续修改,与病友分享。9、养成定期复查的好习惯,定期汇报。10、有方医生的指导,走好抗病毒的路,我会过得很好!

【方医生·评价·】

这就是PMP战友的榜样,时不时整理一下自己的病史汇报,医患都受益。

本文是方清医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-03-05 23:06

患者评价
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    老***1 2016-07-11 23:20:58

    144朋友做得太棒了!不仅主动用心持续做好病史汇报,而且越来越注重对家庭的经营!PMP-A030

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    花***铃 2015-03-11 22:24:27

    谢谢!我们也要对得起方医生的认真点评,不浪费方医生的随访时间!T144

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    快***9 2015-03-06 19:17:25

    144好用心啊,确实棒极了!整理一遍病史就是一次提升认识的过程,不仅自己受益,也使大家受益!从病史中也看到了144的变化过程,从关注自己到关注家人,相信家人也会因你而受益。赞!

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