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病史汇报

PMP-T241朋友首次病史汇报

发表者:方清 644人已读

PMP-T241,男,25岁,上海。

首次咨询时间2015年  号时间 【咨询链接】https://fangqing123.haodf.com/wenda/fangqing123_g_2517004632.htm

(一)	个人信息一般汇报: (1)基本信息:宜昌市中心人民医院肝病科方清
1. 性别:男
2. 出生年月:1990年6月7日
3. 籍贯:黑龙江省 哈尔滨市 巴彦县
4. 婚姻状况:未婚
5. 家庭状况:爷爷,父亲,母亲
6. 教育背景:硕士研究生在读(预计2016年7月毕业)
7. 职业:学生
8. 经济状况:家庭年收入大概13万左右
9. 性格:活泼开朗,阳光快乐,但有时会因HBV变的不自信,敏感。
10. 兴趣爱好:平时喜爱结交朋友,看美剧,看书等等。
(2)生理信息:
1.身高:180cm
2.体重:62kg左右
3.血压:正常
4.既往疾病:于2014年2月,滑雪时受伤腰椎压缩性骨折经休养调整后痊愈
(3)生活和工作情况:
自从2009年读大学以来,由于过集体宿舍生活,作息非常不规律具体表现如下:
1. 平时经常会熬夜,一般24点左右,甚至以后
2. 饮食不健康:喜爱薯片,油炸食品,麻辣火锅,麻辣烫,膨化食品,刺激性较强的食物
3. 饮水:非常爱喝碳酸饮料,可乐等。
4. 不良嗜好:不吸烟,但偶尔有同学聚会会喝酒,不经常喝酒。
5. 运动:平时很少做剧烈运动,不爱打篮球,足球等激烈对抗型运动。
6. 人际交往:活泼开朗,乐于与人交往,周围同学和朋友都很喜欢我
7. 人生定位:研究生毕业后,希望有一份体面的职业,收入中上,过上中产阶级的生活。
(二) 乙肝一般相关信息:
(1) 乙肝发现经历和求治过程
1.根据父母回忆(当时太小,没有任何相关记忆),是我在五岁幼儿园体检时发现感染乙肝病毒,开始求治。大概95年,在哈尔滨医院注射过干扰素等药物,持续时间为一个月,注射4只,每周一次,之后再没有经过任何治疗。
2.到2004年,我上初中三年级。当时,当地医院有义务组织检测乙肝病毒的免费测试,我和同学去体验。当时,我发现自己感染了乙肝病毒。2005年,父母带我去哈尔滨做全面检查,经化验,结果为乙肝大三阳,DNA复制情况为10的六次方,肝功能正常。经无良医生介绍,常识喝中药能够治疗乙肝,当时买了一个疗程的所谓中乐液(后来的得知其实是保健品)。之后,再也没有相关的乙肝治疗。
3.2008年高考,因为害怕升学影响,去当地医院检查肝功能,肝功能正常,但忘记具体数字。
4.2012年10月,保研成功后,对方院校要求体检,这样在医院体检后,发现转氨酶指标稍高为56具体数值忘记。
5.2014年4月,由于实习单位要求去检查肝功能。发现转氨酶指数偏高63。
6.2015年3月,进行了一系列的检测,肝功能转氨酶指标一直偏高两次检测79,第三次98,DNA复制情况为10的7次方,AFP指数正常,B超化验结果正常。
(2)乙肝对自己的影响
当时初中时代得知自己的这个病情后,很恐慌也很害怕,产生了自备的心里,认为自己比其他人残缺了一些。当后来随着时间推移,慢慢有很大改变,生活态度乐观,只要保持合理的健康作息,不会对自己的生活造成很大影响。只是会担心升学,入职体检会给自己带来造成困扰。
(3)家庭,家族背景信息
父亲一方,爷爷,奶奶(奶奶死于乳腺癌),三个姑姑等均没有乙肝。
母亲一方,妈妈有乙肝,近期体检肝功能正常,我的传播方式应该是母婴传播。外公已去世(并非死于肝病相关疾病),外婆,阿姨,姨夫没有询问过相关信息。但是,母亲的舅舅肝脏不好,是否是乙肝相关没有得知。
(4)感染认识水平
在初中得知此项病情时,情绪起伏较大,随着自己的成长以及心态的成熟,认识到乙肝会伴随着我终生,并逐渐接受这一事实。只要定期做相关化验,本着“早遇到 早治疗”的原则再加上定期与相关医生沟通,保持良好的作息以及饮食习惯,会与”乙肝病毒“和谐相处终生的。家里心态也是与我的心态大致相同,同时我也叮嘱他们多监督我日常的一些不好的行为习惯,共同以平和的心态面对这项疾病。
(三) 乙肝自然史特征
(1)1.根据父母回忆(当时太小,没有任何相关记忆),是我在三岁幼儿园体检时发现感染乙肝病毒,开始求治。大概93年至94年,在哈尔滨医院注射过干扰素等药物,之后再没有经过任何治疗。
2.时间来到2004年,我上初中三年级。当时,当地医院有义务组织检测乙肝病毒的免费测试,我和同学去体验。当时,我发现自己感染了乙肝病毒。2005年,父母带我去哈尔滨做全面检查,经化验,结果为乙肝大三阳,DNA复制情况为10的六次方,肝功能正常。经无良医生介绍,常识喝中药能够治疗乙肝,当时买了一个疗程的所谓中乐液(后来的得知其实是保健品)。之后,再也没有相关的乙肝治疗。
3.2008年高考,因为害怕升学影响,去当地医院检查肝功能,肝功能正常,但忘记具体数字。
4.2012年10月,保研成功后,对方院校要求体检,这样在医院体检后,发现转氨酶指标稍高为56具体数值忘记。
5.2014年4月,由于实习单位要求去检查肝功能。发现转氨酶指数偏高63。
6.2015年3月,进行了一系列的检测,肝功能转氨酶指标一直偏高两次检测79。
附:相关化验单据汇总:
2014年4月29日
肝功能:
前白蛋白:207 谷丙转氨酶:63 总蛋白:71 白蛋白:44 球蛋白:27 白球比:1.63总胆红素:20.4 直接胆红素:3.1 总胆汁酸 48.8 碱性磷酸酶:66 谷氨酰转肽酶:17
其余都没有查
2015年3月24日
肝功能:
前白蛋白:空 谷丙转氨酶:79 总蛋白:71 白蛋白:37 球蛋白:34 白球比:1.09总胆红素:14.7 直接胆红素:2.4 总胆汁酸:空 碱性磷酸酶:空 谷氨酰转肽酶:空 谷草转氨酶:56
2015年3月25日
肝功能:
前白蛋白:229 谷丙转氨酶:77 总蛋白:73.3 白蛋白:41 球蛋白:32.3 白球比:1.27总胆红素:15.2 直接胆红素:4.8 总胆汁酸:18.2 碱性磷酸酶:59谷氨酰转肽酶:25
天门冬氨酸氨基转移酶:55 同工酶:29
两对半:
表明抗原:>250.00(+) 表明抗体:1(-)E抗原:272(+) E抗体:10.74(-)核心抗体: 13.16(+)
甲胎蛋白:8.1 癌胚抗原:1.1 糖类抗原19-9:33.6
HBV-DNA:7.03+07
B超:肝胆脾胰双肾正常
2015年4月5日
肝功能:
前白蛋白:177 谷丙转氨酶:98 总蛋白:72 白蛋白:38 球蛋白:34 白球比:1.12总胆红素:11.8 直接胆红素:1.9 总胆汁酸:29 碱性磷酸酶:67 谷氨酰转肽酶:27 谷草转氨酶:61
(2) 乙肝感染类型:母婴传播
(四) 乙肝疾病风险的自我评估
(1) 歧视风险:求学:曾经读书时检查出乙肝要求隔离搬离原宿舍
恋爱:本着真诚原则,会告知伴侣,如果不能接受我的情况也要面对现实
(2) 疾病风险:心态良好,目前由于年纪较轻且检测结果来看没有肝癌,肝硬化的趋势。
(3) 经济风险:暂时没有工作,如果工作,应该努力工作,多赚钱。
(4) 生活方式:以前集体生活方式,生活作息不规律,饮食也没有注意。
(五) 求医能力自我评价:与医生勤沟通,找准抗病毒治疗的最佳时期,在遵医嘱的前提下,进行抗病毒治疗,理想目标达到:转到小三阳,dna复制变成阳性,并且肝功能正常。学习健康常识和看病常识很重要。不是有病就得打针吃药,能不打针就不要打针,能不吃药就不要吃药。是药三分毒。能用轻武器解决问题的绝不用重武器。对于乙肝病人固定医生的长期随访管理是十分重要的。乙肝的歧视会随着乙肝科普的深入逐步好转。对乙肝认识的缺乏和传播途径的误解是歧视的主要原因。实际上,乙肝病毒主要通过血液传播,传播途径与艾滋病相同,在一起学习、工作、用餐均不会传染。
(六) 咨询要求:以我目前的年龄、病情状况并根据我家庭的经济能力请医生给我全面的分析以及给出相关的意见。非常感谢医生。


本文是方清医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-04-28 21:29

患者评价
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    F***3 2015-07-16

    继续阳光的生活,乐观的心态,理性的对待HBV,体面的职业,收入中上,过上中产阶级的生活就是你以后的日子。

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