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病史汇报

PMP-T245朋友首次病史汇报

发表者:方清 398人已读

PMP-T245朋友,男,38岁,四川自贡;

首次咨询时间2015年6月8日  获得编号时间2015年6月9日

【咨询链接】https://fangqing123.haodf.com/wenda/Fangqing123_g_2792540835.htm 宜昌市中心人民医院肝病科方清

一、 一般个人特征:男,39岁,身高176厘米,体重66公斤,血压80/120 

二、 乙肝感染阶段:19岁参加工作后,95年体检发现(肝功能正常,乙肝两对半大三阳)。

三、 乙肝疾病家族背景:爷爷活到69岁有肝硬化和肝腹水。奶奶活到87岁有无乙肝不知道。外公,外婆,舅舅,姨妈有无乙肝不知道,外公死于60年饥荒,外婆活到89岁。父亲,伯父,姐姐和我都是乙肝大三阳,母亲和大哥没有乙肝。四、日常工作及生活情况:工作有规律,不熬夜,不喝酒(以前喝,现在戒了)尽量在家吃饭,口味清淡,营养适当,定期检查身体,不适随诊。
五、乙肝自然史特征:
(一)19岁(95年)发现乙肝大三阳,19岁-37岁,家里乙肝病人多(大家都生活好好的)对这个病根本没放在心里,没受过歧视。记得04年化验过肝功正常,13年做了过全面体检一切正常,维持大三阳,未作治疗。
(二)39岁(15年5月初)觉得右腹部连续几天隐痛,到医院检查转氨酶高,在门诊挂水(没医保)14天,用药是甘草酸,清开灵,门冬鸟氨酸氨基酸。过后检查转氨酶基本正常,就没有治疗也没吃药。
六:化验检查报告汇总:
2013年7月16日检查
(1)肝功检查:全部正正常。
(2)乙肝病毒DNA(阴性)低于检测下限。
(3)乙肝两对半:表面抗原定量(280.978);表面抗体定量(3.151); e抗原定量(824.075);e抗体定量(3.889);核心抗体定量(0.033)。
(4)彩超检查: 肝脏:大小正常,实质回声细密欠均匀,肝内见多个大小不等的无回声,大的0.7*0.8cm,肝包膜光滑,肝静脉走行正常,门静脉主干内径1.0cm,清晰。
胆囊:空腹大小正常,壁光滑,腔内透声好。
胆管:肝内外胆管不扩张。
胰腺:大小正常,形态规则,轮廓清晰,胰腺实质回声均匀,主胰管不扩张。
脾脏:大小正常,轮廓清晰,脾门切迹清晰可见,实质回声均匀,脾静脉不扩张。
检查提示:肝实质回声细密欠均匀,肝内囊性占位。 (5)甲胎蛋白(AFP):3.15ng/ml
2015年5月6日检查(右腹隐痛检查,保肝降酶治疗前)
(1)肝功:TBIL(25.8) DBIL(10.2) IBIL(15.6) TP(72) ALB(44.1) GLO(27.9) A/G(1.58) ALT(353.8) AST(157) AST/ALT(0.4) GGT(119) ALP(75) CHE(5576) TBA(5.1) PA(112.3) ADA(24) UREA(3.46) UA(327.2) CREA(93.2) CYSC(0.78) GFR(112.79)
(2)彩超检查
肝脏:形态大小正常,包膜光整,实质回声细密欠均匀,肝内见多个大小不等的无回声,大的1.6*1.4cm,肝内血管纹理清晰,门静脉不扩张。CDFI:门静脉血流单向向肝。
胆囊:形态大小正常,轮廓清晰,壁厚0.5cm,囊腔内未见明显强回声团。
胆管:肝内外胆管不扩张。
胰腺:大小正常,形态规则,轮廓清晰,胰体厚0.9厘米, 实质回声均匀,未见明显占位,主胰管不扩张。
脾脏:大小正常,轮廓清晰,前后径3.6cm,脾门切迹清晰可见,实质回声均匀,脾静脉不扩张。
检查提示:肝囊性团块,胆囊壁增厚。
2015年5月13日(保肝降酶治疗7天后)
(1)肝功:TBIL(17.0) DBIL(7.0) IBIL(10.0) TP(70.3) ALB(42.7) GLO(27.6) A/G(1.55) ALT(91.8) AST(29.8) AST/ALT(0.3) GGT(103) ALP(74) CHE(5593) TBA(28.3) PA(125.1) ADA(22)
(2)甲胎蛋白(AFP) 9.481ug/L 参考值小于20.00
(3)乙肝病毒DNA(PCR法) 1.06E 07 IU/ml 2015年5月24日检查(保肝降酶治疗14天后)
(1)肝功:ALT(58.8) AST(42) GGT(79)三项略偏高,其余正常。
(2)乙肝两对半:表面抗原定量(225.0)表面抗体定量(10.0)e抗原定量(75.0)e抗体定量(0.00)核心抗体定量(3.75)
(3)乙肝病毒DNA 1.94E 07 Coies/ML
(4)丙肝抗体:阴性(-)
(5)彩超检查
肝脏:右肝斜径约12.1CM,实质回声细密欠均匀,肝内可见强光斑,肝内见多个大小不等的无回声,大的1.1*1.0cm,肝包膜光滑,肝静脉走行正常,门静脉主干内径约1.1cm,清晰。
胆囊:空腹大小正常,壁欠光滑,厚约0.7CM,腔内透欠佳。
胆管:肝内外胆管不扩张。
胰腺:大小正常,形态规则,轮廓清晰,胰腺实质回声均匀,主胰管不扩张。
脾脏:大小正常,轮廓清晰,脾门切迹清晰可见,实质回声均匀,脾静脉不扩张。
检查提示:肝实质回声细密欠均匀,肝内钙化灶,肝内囊性占位,胆囊壁增厚。


本文是方清医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-06-09 23:11

患者评价
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    F***3 2015-07-16

    思路清晰的一篇病史汇报,足以说明生活里也是一个有条有理,做事一丝不苟的人。能正确面对自己的身体状况,在生活方式上更加注意,在这个大家庭多了解交流乙肝病毒知识,从内心建立信心。小小的病毒会不攻自破。

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