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病史汇报

PMP-T431朋友首次病史汇报 (原创)

发表者:方清 人已读

PMP-T431,男,26岁,黑龙江哈尔冰。

首次咨询时间:2017年4月18日

培训编号:px0309

获得PMP编号时间:2017年12月3日宜昌市中心人民医院肝病科方清

【咨询链接】http://fangqing123.haodf.com/wenda/fangqing123_g_5179527055_p_1.htm

2017年4月汇报:

(一)个人一般信息汇报
(1)性别:男  出生年月:1990年3月26日  籍贯:黑龙江  婚姻状况:未婚(马上要结婚了) 
   家庭状况:家庭幸福  教育背景:大学本科  职业:个体经商  性格:脾气差,爱激动,性子急
   兴趣爱好:锻炼、电子游戏
(2)身高:180cm  体重:72kg 血压:正常  既往非肝病的其他疾病背景信息:肺结核(以治愈) 
(3)生活和工作情况
     生活长期欠规律,饮食时间不规律,经常熬夜至12点之后睡觉,饮水少,偶尔喝酒,最多两瓶啤酒,偶尔吸烟。工作较繁忙,但时间自由,个性好强,所以喜欢忙于工作。无不良嗜好。不喜欢吃油腻食物,
(二)乙肝一般相关信息
(1)乙肝发现和求治过程
     自幼有乙肝,为母婴传播,从未治疗过,2012年抗结核治疗期间服用过保肝药物,近些年检测肝功,转氨酶均升高,但具体数值不详,病毒DNA以前没查过。肝脏彩超之前正常。
(2)乙肝对自己的影响
     以前没觉得有很大影响,但随年龄增长,对健康意识越来越强,女朋友为医学生,知道了此病的危害,现在才开始担心起来,知道这个病治不好,开始比较焦虑,觉得自己这么年轻,很绝望,
后来知道唯一有用的办法就是抗病毒治疗,很纠结,但是现在好多了,知道只有抗病毒治疗才是最科学的办法,不能逃避,只能勇敢面对。
(3)乙肝感染的家庭背景信息
     母亲、舅舅、表姐、表弟均有乙肝,父亲没有,姥姥不知道有没有(母亲说年轻时候姥姥得过黄疸性肝炎,但是不知道是不是乙肝导致的,现在姥姥84岁,身体健康,没检查过乙肝方面检验),母亲去年检查大三阳,肝上有多发结节,弹性测定没有定肝硬化,具体数值不详,DNA水平10的三次方,肝功正常,母亲喝酒,经常饮酒,比较胖。
(4)乙肝感染的认知水平
     近期对乙肝有了很多的了解,从开始的一无所知,惶恐,到现在阅读各种文章,咨询医生,已经有了深刻的了解,知道虽然乙肝是不可治愈的,但是是可以控制病情发展的,抗病毒治疗才是最根本的办法,了解自己现在的情况,只有抗病毒治疗才能避免悲剧的发生,也了解了抗病毒的药物和手段,包括干扰素治疗以及核苷酸类药物治疗。开始的时候纠结自己这么年轻,就要抗病毒,一吃就是十年甚至更久,不能轻易停药,否则更加严重,说实话本人很担忧,害怕耐药,害怕副作用,损害肾脏等等,害怕即使抗病毒也不能阻止肝硬化甚至肝癌的发生,最终还是走向悲剧,但是现在我通过阅读方医生的文章,通过咨询医生,我知道了只有抗病毒才是最好的办法,才能最大限度避免悲剧。所以我选择方医生,坚持走下去,也许在今后的道路上,我依旧偶尔有惶恐,就紧张,但是我有一个固定的医生,对慢性病的管理是非常必要的,本人深知这些,感恩遇见,感恩有您,愿我们一直一直走下去,我还年轻,又很多事情要做,不要因为这一点事情就每天纠结着,兵来将挡,水来土淹,相信科学,努力赚钱,在不久的将来,可以治愈乙肝的时候,我可以不为经济困扰,哈哈。
(三)乙肝自然史特征:
按照时间顺序罗列既往化验检查以及同期自觉症状及治疗干预方式:
(1)2017-03-28:生化:ALT:156  AST:76  
                 乙肝DNA:>1.100e+008
                 乙肝五项:HBSAg:6.025(+)
                           HBSAb:0.024(-)
                           HBCAb:0.040(+)
                           HBEAg:7.417(+)
                           HBEAb:5.016(-)
                 超声:肝大,肝轻度弥漫性损伤
                       脾大,副脾
                       胆囊炎,轻度胆汁淤积
                       胰腺未见明显异常
 症状:几年了都容易乏力,易怒,尿黄,皮肤暗黄
 干预治疗情况:未进行治疗,医生建议吃药或干扰素,但本人当时不接受,想要观察一段时间,注意休息,注意饮食睡眠,不饮酒,顺便学习相关知识,复查后再决定。
(2)2017-04-17:生化:ALT:190 AST:90
                 乙肝DNA:>1.100e+008
 通过学习,咨询,决定吃药吧还是,现在服用恩替卡韦3天。
(3)乙肝感染类型:大三阳
(4)乙肝简易风险评估:10分打3分
(四)乙肝疾病风险的自我评估
(1)歧视风险:家人没有,其他人知道可能会有
(2)疾病风险:现在肝功异常,病毒量很高,脾大,如不及时治疗,后果严重
 (3) 经济风险:无,可承受进口药,只要效果好均可。
(4)职业暴露风险:无
(5)生活方式不良相关风险:偶有喝酒,熬夜,饮食不规律,不吃早饭,不爱喝水,以后争取改掉。
(五)求医能力自我评价
本人求医能力很强,可配合医生,遵医嘱,严格要求自己,可自学乙肝相关知识,家属也很配合,家人们都一起努力,总之,全家人都很遵医嘱。相信科学。
(1)既往求医经验教训总结
既往基本没去医院认真治过,本次为第一次正规治疗,很幸运,遇到了方医生,没走弯路,没用过任何偏方,已积累了相关知识。
(2)既往家人或家庭求医问药经验教训
既往家人中母亲去过传染病医院就医,但未治疗过,只是定期检查。
(六)个人咨询目的和改进计划
(1)本人想得到方医生的指导用药,科学规范的治疗,长期坚持下去,在走不动的时候,请方医生指引方向,敦促前进,定期复查,并给予长期治疗建议,并进行科学管理,将乙肝扼杀在萌芽,降低肝硬化肝癌发病风险,获得长治久安,一生幸福。
(2)本人即将结婚,还未生育,毕竟年轻,每天吃药顾虑很多,有时沮丧,担心耐药,担心疾病进展和药物副作用,希望得到方医生帮助。
(3)本人家住哈尔滨,距离方医生很远,希望我们在网络上保持联系,有机会一定去方医生那里面诊。
(4)本人就希望控制住肝炎,不要继续发展下去,现在28岁,很担心寿命。这场持久战还请方医生帮助。

2017年7月汇报:

方医生您好!一转眼和您相识已经三个月了,上个月由于结婚,没能及时做检查,这个月又到了检查时间,现将近三个月的个人情况,生活状况以及医嘱执行情况和您汇报。
一、一般个人特征:男性,28岁,个体经营,已婚,收入尚可,但工作压力较大,比较忙碌,最近工作很繁忙,每天早出晚归,有点劳累
二、家庭情况:妻子身体健康,未生育,有抗体
三、乙肝感染情况:自幼感染乙肝,母婴传播,母亲现平稳,转氨酶正常,病毒三次方,但经常饮酒。目前无家族不良病史
四、个人身体状况:本人身体情况一般,五年前患过肺结核,现已治愈,平时爱拉肚子,肠胃功能不好。容易劳累,皮肤经常起皮疹,当地医院诊断为环形红斑,现在也有,反复发作。
五、近三个月检查结果:
4月17日:ALT:196 AST:90 DNA:1.00e+008 肝胆胰脾彩超:肝大,肝轻度弥漫性损伤,脾大
5月17日:ALT:205 AST:81 DNA:2.811+005
7月17日:ALT:46 AST:24 DNA:5.089+003
六、医嘱执行情况
(1)药物干预:每天口服恩替卡韦1粒,但时间不固定,因为下班晚,还要饭后两小时服用,所以时间很不规律,时早时晚。
(2)非药物干预:做的不是很好,但相对以前有所改善,严格戒酒,三个月滴酒未沾。偶尔吸烟,三餐相对规律,但喝水很少,水果吃的不多,因为工作特殊,正处于创业阶段,所以很累,很忙,主要是工作压力很大,事情很多,感觉自己处于亚健康状态。
七、加入方医生团队后心得体会
我是病友的爱人,我老公关注不是很多,但作为家属,我的关注很多,体会也很深。随着时间的推移,我感觉随着化验指标的好转,有些问题还会很担心,我深知只靠药物是不够的,一定要对调节自己的亚健康状态,充分学习乙肝相关知识,把检查的事情交给医生,自己只负责执行,做一个聪明的病友。我老公本人很放松,主要是作为家属的我,比较担心,因为我本身就是一个医学生,有时候懂得越多,就越容易想的多,但同时,对疾病的了解也会更深刻,更能体会医生的意见,通过三个月的学习和体会,我更加坚定的要跟随方医生走下去,您的一些方案不单单是为了这个疾病本身,而是从一个整体的局面去调整。希望有机会,可以当面拜访您。
八:以上是三个月简单的汇报,请方医生给予指示!谢谢!
2017年12月3日汇报:
px0309已通过0136计划培训考核,经教师组同意,已加入长期随访团队,被分入随访第九组,现向方医生申请PMP编号。
病史如下:
1、一般个人信息:男性,28岁,身高180cm,体重75kg,个体经营,已婚,收入尚可,但工作压力较大,比较忙碌,最近工作很繁忙,每天早出晚归,有点劳累
家庭情况:妻子身体健康,未生育,有抗体
乙肝感染情况:自幼感染乙肝,母婴传播,母亲数月前ct诊断为肝硬化,目前未进行抗病毒仍然经常饮酒。目前未发现家族不良病史
个人身体状况:本人身体情况一般,五年前患过肺结核,现已治愈,皮肤偶尔起皮疹,当地医院诊断为环形红斑,现在也有,反复发作。劳累症状减轻,胃肠紊乱症状也减轻。
2、既往病史:肺结核、环形红斑
3、用药情况:恩替卡韦(博路定1个月,和恩5个月,润众1周)
4、近阶段身体状况:一般状况尚可,每日饮水约1500ml,大小便正常,日常作息较前规律,体重75kg,无明显变化,无重大事件发生
5、上次医嘱:1、继续口服恩替卡韦,加强自身生活方式优化调整
             2、3个月后复查肝功能+血脂血糖+HBVDNA1次
6、医嘱执行情况:良好
7、px0309 向方医生申请pmp编号,加入您长期随访管理。

【方医生回复】

能够按照我们群新朋友培训计划做到0136各个时间节点的主动信息反馈和医患沟通交流,关键是有一位有医学背景的家属助理存在。希望在今后随访管理路上,我们能够一起探索把随访管理中涉及的医生、医生助理、病友和病友家属助理在病友会的大氛围内的各自角色定位理念落实到行动中,为其他群内朋友们竖立良好榜样。

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发表于:2017-12-03 23:09

患者评价
  • 花***儿铃 2017-12-04 21:10:27

    祝你能在我们群组里找到乐趣,坚持做好长期随访!144

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