PMP-A266朋友2017年10月随访报告（第24月）

一、医嘱执行。1.到宜昌完成10月随访，回家后及时整理随访检查报告并上传；2.认知干预：参加随访学习培训；3.生活方式：生活习惯基本良好，抽烟；4.医疗行为方式：本月两操坚持不太好，无医疗事件发生；5.药物干预：坚持晚9时左右服药（阿德+恩替卡韦），抗病毒达6年10个月；6.群组参与：漏掉了一次组长会，不应该啊。组织小组轮值，动员小组填报体重；7、家属参与：助理一同参加宜昌随访，感受到了不一样的群组魅力。
                二、生活情况。饮食清淡，三餐有规律。饮水每天接近2000毫升左右。中午休息50分钟左右。晚上11：00睡觉。
                三、工作情况。年关将近，琐事增多，工作量增大。
                四、重大事项。为小组负责的新朋友培训准备讲稿。

五、体重记录
                2016年全年平均66.23kg。
                2017年1月平均66.39kg。
                2017年2月平均66.28kg。
                2017年3月平均66.01kg。
                2017年4月平均64.87kg。
                2017年5月平均64.43kg。
                2017年6月平均64.53kg。
                2017年7月平均63.41kg。
                2017年8月平均64.59kg。
                2017年9月平均65.00kg。
                2017年10月平均64.6kg。

2017年10月3日与助理完成随访，结果如下：
                一、（PCR室）HBV-DNA1.00*E2参考值1.00*E2
                二、甲胎蛋AFP定量：2.0参考值0-13.6
                三、肝功二组+LDL
                总胆汁酸TBA:4.9碱性磷酸:AKP74谷酰转肽酶GGT:14
                前白蛋白Pre-ALB:233.8谷丙转氨酶ALT:24
                谷草转氨酶AST:21总胆红素TBIL:21.28直接胆红素DBIL:6.32总蛋白TP:69.97白蛋白ALB:45.24
                球蛋白GLO:24.73A/G1.83低密度脂蛋白胆固醇1.91↓
                四、超声检查
                肝内光点分布均，血管网走行清，肝边光整，其内未见异常光团显示。CDFI:肝内血流分布未见异常。
                胆囊不大，壁厚约0.3cm,囊内可见多个强光团，后伴声影，可随体位改变而移动，较大一个约0.5*0.4cm。另于胆囊壁上可见一大小约0.2*0.2中强回声团附着，后不伴声影，不随体位改变而移动。胆系无扩张。
                脾不大，于脾门区可见1.4*1.2低回声，边界清，有包膜，其内回声与脾脏相似。CDFI:其内未见异常血流信号。
                胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张，内未见异常光团显示。
                超声提示：胆囊多发结石
                胆囊小息肉
                副脾

2017年10月随访病史汇报
                PMP-A266
                一、个人一般信息
                男，45岁，湖北大冶，已婚，大专学历，事业单位职工。父83岁、母79岁，妻43岁企业员工，儿20岁学生。
                身高172公分，体重65公斤，血压133/66。曾患胃溃疡，胆囊小息肉，双肾结石，脾肿大，畏冷、易感冒。
                饮食清淡，每天饮水2升左右，抽烟，禁酒，作息较规律，易疲劳，信奉快乐生活快乐工作。
                二、乙肝一般相关信息
                （一）一般信息。1990年入学体检发现呈阳性，未深入检查。1998年体检确认大三阳。现在抗病毒治疗。
                （二）家庭信息。父2017年7月24日尿潴瘤住院检查有乙肝抗体，母以前检查有乙肝，年龄大未深查。妻、儿大三阳。7个姐妹中已知有三位有乙肝，其中一位大三阳（外甥大三阳），大姐情况不明（外甥无），小妹无（外甥无），其他情况不明。岳父母无乙肝，姨姐妹和妻弟无。
                （三）治疗信息。前期治疗较乱，后期较稳定。
                1998年9月抗病毒，注射干扰素赛诺金约3个月。
                1998年12月改服拉米夫定约9个月停药。后每年检查1－2次。
                2007年10月6日护肝治疗，住院一周。
                2008年7月20日护肝治疗，住院一周。
                2008年7月30日抗病毒，注射干扰素约6个月，因体重明显下降停药。
                2010年底服恩替卡韦3个月，改服阿德服韦旨，耐药后加服恩替卡韦至今，持续抗病毒6年左右。
                三、最近两次检查情况
                （一）2016年10月随访检查情况
                1、HVB-DNA1.0*10E2
                2、AFP定量2.8
                3、肝功二组+LDL
                ALT33AST24GGT12TBIL10.51DBIL3.76TP70.33ALB44.72GLO25.61A/G1.75TBA5.8AKP73
                低密度脂蛋白胆固醇1.71↓
                4、肝胆脾胰超声检查：胆囊多发息肉。
                （二）2017年4月随访检查情况
                1、AFP定量2.3
                2、HBV-DNA（发光法）＜1.00*10E2
                3、IRI胰岛素9.44
                4、HBsAg乙肝表面抗原（发光法）6125↑
                5、肝功一组+肾功三项+GLU+CK＋LDL
                谷丙转氨酶ALT35谷草转氨酶AST23总胆红素TBIL14.06直接胆红素DBIL4.37总蛋白TP72.55白蛋白ALB44.42球蛋白GLO28.13A/G1.58低密度脂蛋白胆固醇2.24葡萄糖GLU4.73磷酸肌酸激酶CK93尿素Urea4.44肌酐CREA67.9尿酸UA358.6
                6、Blood-RT五分类
                白细胞4.96红细胞5.22血红蛋白169红细胞压积51.2↑平均红细胞体积98.1平均血红蛋白含量32.4平均血红蛋白浓度330血小板222中性粒细胞百分比67.3
                淋巴细胞百分比28.3嗜酸细胞百分比0.0↓嗜碱细胞百分比0.2单核细胞百分比4.2中性粒细胞计数3.33淋巴细胞计数1.44嗜酸细胞计数0.00↓嗜碱细胞计数0.01单核细胞计数0.21红细胞分布宽度SD值44.5
                红细胞分布宽度CV值12.1血小板压积0.21平均血小板体积9.6血小板分布宽度16.5大血小板比率24.2
                7、彩超检查（肝胆脾胰）
                肝内光点分布均，血管网走行清，肝边光整，其内未见异常光团显示。ＣＤＦＩ：肝内务流分布未见异常。
                胆囊不大，壁不厚，于胆囊壁上可见大小约０.３*０.２中强回声光团，后不伴声影，有随体位改变而移动。胆系无扩张。
                脾不大。ＣＤＦＩ：其内未见异常血流信号。
                胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张，内未见异常光团显示。
                超声提示：胆囊小息肉。
                四、医嘱执行情况
                4月随访方医生给我的评价是一切安好，继续保持。我大体上也是这样执行的。尽最大的努力落实七大医嘱，每天记录生活体操，每月汇报健康情况，发现问题便及时往正确的方向进行修正。
                五、10月随访项目初步想法：
                1、HVB-DNA；
                2、AFP定量；
                3、肝功二组+LDL，低密度脂蛋白胆固醇；
                4、肝胆脾胰超声检查；
                5、提醒调整阿德服韦酯+恩替卡韦方案