肝硬化脾亢治疗措施简介

发表者：方清人已读

1 内科治疗
内科治疗主要是预防具有潜在感染、出血倾向的重度脾亢或用于术前准备，提高手术或操作的安全性。由于内科治疗后原发疾病并未得到纠正，因此疗效不持久。粒细胞（巨噬细胞）集落刺激因子（GM-CSF/G-CSF）能靶向刺激粒细胞生成，可有效提升外周血白细胞水平达到纠正白细胞减少的目的。血小板成分输血是治疗血小板减少的最有效手段；近年研发的刺激巨核细胞发育和/或血小板生成的分子靶向药物（如重组人IL-11、重组人TPO、TPO受体激动剂Eltrombopag等）能有效提升外周血的血小板水平[2-5]。重组人IL-11是目前唯一被美国FDA批准用于治疗血小板减少的药物；另一个较具应用前景的Eltrombopag正在进行III期临床试验。

部分脾栓塞术（PSE）
1973年Madison首次作全脾动脉栓塞，但术后均出现脾脓肿，死亡率极高。直到1979年Spigos等应用部分性脾栓塞术（parital splenic embolization, PSE）成功治疗脾亢后，PSE才逐渐在临床得到推广。PSE通过梗塞大部分脾实质，削弱了脾脏组织对血细胞的阻留和脾内巨噬细胞对血细胞的吞噬破坏等脾脏的病理基础和环境；PSE后脾静脉血流急遽减少，可相应降低了门静脉压力和曲张静脉破裂出血的风险；PSE后肝功能、TPO合成能力都有改善。通常需栓塞60-70%脾脏体积才能缓解脾亢，<50%时效果不明显；但一次栓塞体积过大，梗塞脾实质因吸收不及时会液化、感染易继发为脾脓肿，并增加肝衰的发生率，甚至导致PSE患者的死亡；因此近年提倡对巨脾实施分次栓塞、单次栓塞体积不宜超过50%。

总体上，PSE的并发症仍偏高，常见并发症包括发热、腹痛和呕吐等；严重并发症包括胸腔积液、腹水、肝衰、脾脓肿和门静脉血栓形成（PVT）等；PVT的发生率为15-50%；从近年国外文献看，PSE的总体死亡率为5.9-7.7%，即使是采取分次脾栓塞后死亡率仍无明显下降。这除了和栓塞体积相关、还和PSE患者的肝功能密切相关。PSE后一旦发生肝衰或脾脓肿，死亡率极高。Sakai等报导PSE的并发症为腹痛(82.4%, 14/17)、胸腔积液(17.6%)、腹水合并腹腔感染(11.8%)和脾脓肿(5.9%)。因此，有学者建议PSE不宜作为脾亢治疗的常规选择，其适应证仅局限于不宜手术的患者。PSE适应证的非选择性扩大，必将导致PSE并发症的大量发生和增加PSE后的死亡发生率。

PSE的禁忌证包括：①Child分级C级（肝衰）；②严重黄疸；③顽固性腹水伴感染；④合并晚期肝癌。对于长径>30cm的巨脾，通常并不提倡选择PSE：单次大范围的PSE极易导致脾脓肿发生，而分次PSE增加患者的痛苦、并发症的发生和经济负担，从费效比和患者依从性比较，和脾脏切除术比较已无优势。

部分性脾栓塞发生脾脓肿和肝功能条件差、一次栓塞体积过大密切相关。
一旦发生脾脓肿，会导致脓毒血症和恶化原有肝功能基础，死亡率很高。
如果PSE操作者经验不足，把脾动脉分出的胰腺动脉分支栓塞，也有可能导致急性重症胰腺炎和假性胰腺囊肿。

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