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肝病专科电子病历系统的初步建立

发表者:方清 2152人已读

前言:

      能够将博士阶段参与建设和使用的数据库软件进行升级改造,是我最大的心愿,没有数据库软件的支持和没有广大病友的参与,用流行病学视角来当医生和对病友进行终身随访管理也就是一个乌托邦的梦想。在此介绍我的部分工作,也是希望让病友们知道,随访管理不仅需要医患彼此的互信和健康教育,还需要有力武器的支持。希望关心本网站的朋友们关注和参与我们这项工作的进展

肝病专科电子病历系统的初步建立

方清1,2 郝友华1李磊1  张振华1王俊忠1 马德强1   陈明发康健1 杨东亮1宜昌市中心人民医院肝病科方清

 

1华中科技大学同济医学院附属同济医院临床免疫研究室,武汉 430030

        2三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院感染科 湖北宜昌 443000

        3. 安徽省立医院感染病科,合肥,230001

[摘要] 目的 建立适合肝病专科门诊需求的电子病历系统 方法  首先进行系统的需求分析和结构设计,其次系统软件设计,最后录入病历档案检验系统功能 结果 肝病专科电子病案系统软件实现了包括录入,储存、查询、检索、输出和统计的基本功能,并且已录入既往积累的4000余份患者个人病历档案,提高了病历录入效率,实现了患者资料的实时更新,通过数据库基本统计功能获得了既往积累门诊个人病历档案的整体信息,为临床与科研的开展提供了基础。结论 成功建立了适合肝病专科病人随访与管理的电子病案系统,获得了开发和使用数据库的初步经验,有利于临床与科研。

[关键词] 电子病历系统,系统设计,肝病,

Construction and Application of the Electronic Medical Records for Patients with Liver Diseases

FANG Qing, HAO Youhua,Li Lei, Zhang Zhenhua, WANG Junzhong,CHEN Mingfa,KANG Jian,YANG Dongliang

1.Division of Clinical Immunology, Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology  Wuhan 430030 China,2.Department of Infectious Diseases,The First College of Clinical Medical Sciences, China Three Gorges University &Yichang Central People's Hospital, Yichang, Hubei ,China 443003 3. Department of infectious disease, Anhui Provincial Hospital, Hefei China

[Abstract] Objective To construct an Electronic medical records system that could support clinical and research works for patients with chronic liver diseases Methods First,the demand analysis and structure design of database system. Second, the design and construction of database system .Last test the function of the system software  Results The database software was developed successfully, including input, storage, query, retrieval, output and basic statistical functions. With the high efficiency of medical records input, updated the personal clinical information data were realized. More than 4000 outpatients personal clinical information data accumulated in the past time were input and a large data base were built up. Conclusions  Electronic medical records play a key role in the combination between clinical practice and research works.

[Keywords] Electronic Medical Records , system design , liver diseases

电子病案系统作为医院信息管理系统的组成部分已经广泛用于临床,但是并不能满足肝病专科对于病人管理与科研的需求。作为华中地区最大的肝病治疗中心,科室采用手工方式累积临床门诊病历已达数千份,但是记录和分析整理门诊病历信息的巨大工作量负荷制约了临床和科研,因此建立满足肝病专科需求的电子病案系统成为必须解决的问题。与华中科技大学控制科学与工程系系统工程研究所合作,自主开发了肝病专科电子病案系统,初步实现了建设目标,现简介如下。

 


基金项目:本文为国家传染病防治科技重大专项(2008ZX10002-011)资助。

通讯作者及指导老师﹡:杨东亮(E-mail::dlyang@tjl.tgmu.edu.cn),教授,博士生导师

作者详细通讯地址:方清,博士,副主任医师,湖北省宜昌市伍家岗区夷陵路183号,443003。

1 方法与步骤

1.1 电子病历数据库软件的需求分析和结构设计  在需求分析制定过程中,综合采用①跟班作业,②开调查会,③请专人介绍,④专人询问,⑤设计调查表请用户填写等5种方法。

1.2 电子病历数据库软件的设计  ①制定数据库系统所要实现的总体功能目标,②选择合理的数据库系统体系结构,③设计系统的数据集成,④设计数据库系统各模块的功能。

1.3 电子病历数据库软件的使用及功能检验  录入临床病历资料,验证数据库软件的功能

2 结果

2.1 电子病历数据库软件的需求分析和结构设计  ①总结概括具有代表性的19条数据检索需求。②确定了包括基本情况指标、既往情况指标、就诊情况指标、血清标本收集情况指标在内的四大类数据采集范围。③绘制数据库系统的数据流程。④设计了数据库系统的数据字典。

2.2 电子病历数据库软件的设计 ①数据库系统技术特点包括Web的MVC框架、J2EE平台、B/S的应用模式、hibernate的映射工具和MySQL数据库 ②系统集成了包括患者基本信息、既往情况指标、就诊情况指标、血清标本收集情况在内的4大类临床数据信息 ③数据库系统包括电子病历展示、病人信息管理、统计查询等3个主要功能模块。

2.3 电子病历数据库软件的功能  数据库具有完整录入门诊病人病历信息的功能,如图1数据库信息结构示意图所示,且录入界面友好,提高了录入效率,实现了门诊新病历的实时录入与储存;数据库具有良好的病人信息管理功能,显示界面友好,如图2所示,可根据具体需求选择展示的信息条目,查询检索功能完备,实现了19项数据检索需求中的17项;具备了一定的统计功能;具备了将标准化格式病历信息输出的功能;数据库软件小,大小为222M,便于安装到个人电脑,其运行对电脑速度影响微小,采用文件覆盖方式,可以轻松实现数据的及时更新;具有分等级用户名管理和权限设定,登陆网址为https://127.0.0.1:8080/tjmu/login.jsp。使用任何一台连接到同济医院局域网的计算机即可登陆此网络数据库系统,进行资料录入、提交、查询、数据输出。

 

病人编号

姓名

性别

年龄

 

民族

 

联系方式

职业

文化程度

婚姻状况

收集单位

接诊医生

医生电话

通讯地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

监护人电话

监护人

诊断

免疫球蛋白注射史

既往病史和治疗

输血史和静脉吸毒史

饮酒史和过敏史

手术外伤史

冶游史和遗传病史

就诊次数

就诊时间

主诉

现病史

体格检查

辅助检查

乙肝疫苗接种史

治疗与处理

血尿常规

生化指标

病原学标志物

病毒含量

病毒变异

病毒基因分型

 

AFP定量

 

影像学检查

 

肝组织检查

 

其他检查

 

细胞和细胞因子

 

其他

药物

 

其他医嘱

 

标本次数

 

标本编号

 

标本盒编号

 

收集时间

 

收集人

 

 

 

图1 数据库信息结构示意图

 

 

图2  数据库信息显示页面

2.4 数据库已录入门诊病历信息   完成了既往积累的4000余例病人的门诊病历档案和相关5000余份的临床标本信息的录入工作,并病人初次就诊时间跨度为1999年9月1日至2010年10月17日,合计5453例,包括初步诊断分类为慢性乙肝4602例(84.4%)、慢性丙肝248例(4.5%)、急性戊肝9例(0.2%)、HIV感染4例(0.1%)、脂肪肝41例(7.5%)、肝功能异常原因不明174例(3.2%)、肝硬化31例(5.7%)、其他肝病104例(1.9%)、其他疾病214例(3.9%)。

3 讨论

慢性乙型肝炎(chronic Hepatitis B,CHB)严重危害我国人民健康,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查发现一般人群乙型肝炎表面抗原携带率为7.18%,估计有9300万例乙型肝炎表面抗原携带者[1]。慢性乙型肝炎病毒感染者中约有 20%为慢性乙型肝炎患者,其中 10%~30%可发展为肝硬化,15%~25%最终将死于与慢性乙型肝炎病毒有关的肝癌、肝硬化、肝衰竭等并发症[2] 。对慢性乙肝患者的定期随访、监测和健康教育,不仅有利于选择合适的抗病毒治疗时机、及早发现抗病毒耐药、及时发现治疗晚期并发症如肝癌,而且具有良好经济效益,因而所有临床指南要求对各种亚类的慢性乙型肝炎病毒感染者均需要定期随访与管理[2-6]。然而,国内外普遍存在慢性乙肝患者的随访监测病情不规范问题[7-11],推测临床缺乏主动随访是原因之一,因为涉及病历记录、查阅和电话随访等耗时性操作,专科医生在实践中基本难于操作[12,13]。国内外已有研究表明,基于互联网的专科电子病案系统可以促进慢性疾病包括慢性乙肝在内的健康教育、治疗与随访 [13,14]

目前我国与发达国家之间在电子卫生保健技术(eHealth)方面存在巨大差距[15,16]。国外eHealth技术包括电子病历、临床决策支持系统、临床提醒系统、远程医疗服务系统等等,目前eHealth技术具有3个互相交叉的主要技术特征层面,第一层面是可以储存、提取和传输数据,第二层面是支持计算机决策系统,第三层面是提供远程服务。国外不少慢性病防治领域已经通过并取得了良好的服务效果和科研成果。国内电子病历系统(EMR)主要运用与医院病案管理系统以及居民健康档案建设,目前功能还主要是纸质病历的替代,距离电子病历的第二和第三层面技术还有较大距离[17-18]。近年来,我国加大对电子病历第一层面技术的开发和应用力度,卫生部下发了一系列有关电子病历技术标准、使用规范和功能评价标准有关的文件,如《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》提供了电子病历系统功能评价的国家标准[19],并积极开展试点并根据“十二五”卫生信息化发展规划中提出的“3521”发展框架,建设国家、省和地市(区域)3级卫生信息平台,加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理5项业务应用,而这两项工作的基础就是建设健康档案和电子病历2个基础数据库。

         与国内已建的专科数据库主要针对住院病历不同[,20,2122]我们开发的系统是针对门诊的慢性乙肝感染者随访和抗病毒治疗管理,其优点在于对患者的纵向临床资料进行管理,了解患者病情动态变化和随访;其次是专科数据格式标准化,注重查询和检索功能开发,信息显示灵活、输出方便,便于统计。例如,我们可以由病历显示页面很轻松的获得病人的诊断、药物治疗的状况、随访的次数、持续的时间和末次就诊的日期,为开展主动随访管理提供了可能性;我们可通过软件自带的统计功能,了解既往积累的门诊病历信息概况,获得临床流行病学信息;最关键的是,该软件大大提高了门诊病历录入的效率,实现了门诊病历的实时更新。从这些已具备的信息采集、加工、存储、传输、服务等功能特征看,我们的软件已经在技术上满足了eHealth技术第一层面的要求,并可能具备了承担远程医疗服务的技术可行性,距离真正意义上的电子病历较现有的医院电子病历系统更进了一大步。

      现有4000余例病人的门诊病历档案和相关5000余份的临床标本信息的录入,已经为肝病专科电子病历临床数据库的建立和进一步开发奠定了坚实基础。虽然目前数据库软件功能实现19项数据检索需求中的17项,在存储、检索、个人病案管理、数据转移和分析统计等方面体现出信息化的优势,但是数据库的输出功能和与统计软件对接功能上并没有完全达到预期目标。正是基于对已有临床资料的统计分析利用,我们发现部分原因是由于存在临床指标定义不完善、录入临床信息的标准化格式有差距,信息采集不齐冗余信息过多等造成的。

     通过参与数据库软件的开发和临床资料的具体分析,我们获得以下经验和认识:

1、eHealth技术和临床数据库建设是实践循证医学与临床质量改进的基础[22],缺乏这个技术工具,是造成我们此前临床资源丰富但是临床科研水平相对落后的客观原因之一。

2、临床数据库软件的开发是一个不断持续完善的过程,以满足医疗服务和临床科研发展中不断出现的新需求。临床原始病历资料的收集质量是临床数据库使用价值的核心,相对数据库软件开发的质量而言,前者决定了临床经验总结和质量评级的可行性,后者更多是影响评价的效率,二者对于临床科研的开展具有同等重要性。临床科研的开展又会检验和反馈临床原始病历资料的收集质量和数据库软件的开发质量,为后两者的改进提供具体方向和要求。

3、在后续数据库完善过程中,吸纳临床流行病学和统计学专业人员的参与是非常有必要的,有利于临床专家和软件工程师在临床具体需求方面的沟通。

总之,肝病专科电子病历软件及临床数据库已初步建成,只要保持持续性改进和推广,随着参与的医疗机构、医生和病人的增加,将会有力推动慢性乙肝的规范化管理和治疗,并为科学研究提供便利。

参考文献

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[19]卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知.https://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201003/46174.htm

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发表于:2012-07-25 00:19

患者评价
  • 默认头像
    j***3 2012-07-26

    工作未来努力方向,打造随访管理系统

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    为***2 2012-07-25

    这个工作量好大哦,期待成为数据库里的一员。

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    r***5 2012-07-25

    这个词很好呀!数据库是一个很强大的工具,可以给各行各业带来方便。谢谢您和其他医生,志愿者所做的努力,不仅给我们精神食粮,还不断拓宽慢性乙肝预防治疗的组织后备!要是软件做好了并且全国推广了,更多的慢性病数据就可以更科学的呈现啦!加油!

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