一位病友的乙肝抗病毒治疗各种结局概率和代价估算

引言：

我一直还没好好有空来讨论抗病毒治疗的问题，因为如何使病友接受健康教育和完成病情评估期，就已经比我想象的难度大很多。

现在我发现做好慢性乙肝战友的健康教育和心理咨询，将病友从被动接受健康教育转变为主动学习和应用，从而给病友身体奠定良好的非药物干预基础，不仅直接改善病友日常生活的质量，也不花什么钱，而且可以给医生一个真实的化验检查结果，并且形成逐渐增加的医患互信与医患角色重新归位及医嘱执行有保障。这就是我目前最大的事情。

然而也有耐不住性子的朋友，天天嚷着抗病毒治疗，我有时也都被搞得没耐心去做解释的，不过我会坚持我自己的行医准则来操作，不接受前面半年病情评估和医患关系重建的病友，抗病毒这门子耗钱耗时间的医嘱俺可不愿意去承担责任哦，免得做成乱尾楼工程。

有一战友，自觉对抗病毒治疗颇有研究，因此我就交给他任务，去好好计算一下一个乙肝个体，如果将抗病毒治疗坚持到底，不考虑费用问题，请计算一下这个个体治疗的各种结局出现概率。以及对应的经费开销是多少？

一晃半个月过去了，这位病友还真是不负众望，写出了如下的东东，让我相当感慨而不是感动。所以我把他这篇文章放在这里，为今后的评价和完善奠定基础。

正文：

如果按照指南推荐意见抗病毒治疗到底，一个个体可能面临的各种结局概率和相应代价是多少？

抗病毒治疗主要有干扰素和核苷类药治疗两大类。

干扰素又分普通和长效两种。普通干扰素治疗一年，有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47%(平均24%)，花费大约10800元（凯因益生500万，60×180=10800元）。长效干扰素治疗一年，治疗(87%为亚洲人)48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%，花费大约6万元（派罗欣1260×48=60480元）。一年的检查费用也不少，大约2400元。

核苷类药治疗的全过程分为三个时期：强化治疗期、维持治疗期和延长治疗避免复发期。不同时期有不同的要求，不同要求都是为了避免耐药。

强化治疗期有什么要求？

这一时期力求将HBV DNA降低到＜1000拷贝。

怎样才能达到这一指标？开始治疗前必需检查，按血清病毒水平选择用药：HBV DNA≥10的7次方的患者，可选择强效药物恩替卡韦（润众190×48=9120元）或替比夫定（素比伏156×48=7488元）；HBV DNA≤10的6次方的患者，可以用拉米夫定（贺普丁190×24=4560元）或阿德福韦（名正155×24=3720元）。

强化治疗期有多长？不同的药物有不同的时间，为什么？如拉米夫定和替比夫定在9个月后就会逐渐出现耐药，所以必需在此前把病毒降低到＜1000拷贝。如果此时没有达到这一指标，就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内把病毒降低到＜1000拷贝，万一不能，也应加用阿德福韦。

阿德福韦治疗E抗原阳性的患者，1年内HBV DNA未必能降低到＜1000拷贝，幸亏在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短时期；但治疗E抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。

维持治疗期怎样用药？

虽然HBV DNA＜1000拷贝，但还是“大三阳”。

这一时期从“大三阳”转为“小三阳”。转换的时间核苷类药都很慢，每种药物稍有不同：恩替卡韦和替比夫定每年超过20%，拉米夫定稍低于20%，阿德福韦只有12%，所以一般需要3～5年。治疗前就是“小三阳”的乙型肝炎，乙肝病毒已经变异，复发率很高，这一时期应该更长。

虽然HBV DNA＜1000拷贝，因国内的检测不灵敏，其实还有很低水平的病毒复制，假如还有800拷贝、500拷贝等等………，耐药变异的发生率虽然很低，但还有可能性。

一般患者可以用拉米夫定和阿德福韦联合治疗，3年内一般不会耐药；宽裕的患者想继续用恩替卡韦也可以，也以与阿德福韦合用较好。

延长治疗避免复发期怎样用药？

此时已经是“小三阳”了，但仍不能停药，停药后80%以上的患者还会复发，所以要延长治疗，当前国内外对核苷类药的治疗还没有规定的疗程，停药必需与医生讨论。

此时已经是“小三阳”了，HBV DNA＜1000拷贝也已经有3、5年了，可能病毒复制已经很低很低了。可能用一种药就够了，阿德福韦最便宜，耐药的也少，也许可以较长时间应用。

如果按8年计算，恩替卡韦（润众9120×8=72960元）或替比夫定（素比伏7488×8=59904元）；拉米夫定+阿德福韦（贺普丁4560×8=36480元+名正3720×8=29760元，共66240元）。检查费大约15000元。好在这些钱不是趸交，是分期付款，这样经济压力就不算大了。

病友xintianyou23 20121114