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病史汇报

PMP1036首次病史汇报

发表者:方清 230人已读

【获得编号时间】20210109   【培训编号】P2007

【咨询链接】https://station.haodf.com/npcpatientgroup/pc/patientdetail?patientId=8065980037&patientCaseId=8130726692&doctorTeamHotId=6582976762&patientSource=1宜昌市中心人民医院肝病科方清

P2007首次病史汇报

 一、个人一般信息汇报 

(一)男,1990年1月出生于江西省丰城市,硕士研究生,已婚(育有1女),医师,属于中等经济收入阶层,性格内向,工作压力较大,平常锻炼较少,上班后无特别的兴趣与爱好,大学期间爱好:篮球。 

(二)身高1.73米,体重93公斤,血压137/91mmHg,目前已经诊断非肝病的其他疾病有:胆囊息肉。目前除按医嘱服用恩替卡韦胶囊外,未服用其他任何药物。 

(三)工作和生活情况:工作性质为全年无休,经常加班,每周值夜班一次,人际交往面比较单纯与简单。一日三餐中中餐无规律,经常手术(中餐时间不确定),没有刻意追求营养搭配与膳食平衡,口味偏重,每天饮水2000毫升以上,半年前经常熬夜喝酒,自从2019-08-03日我科主任查出肝癌(平时有乙肝)后,这半年来喝酒次数不超过5次,晚上一般11点准时上床睡觉。 

二、乙肝一般相关信息 

(一)乙肝发现经历和求治过程:2007年(17岁)高考体检发现(肝功能正常,乙肝两对半小三阳)。在2007年-2019年(17-29周岁)每半年-1年都会定期到医院复查(未接受过任何治疗),复查结果见下文乙肝自然史。从2019年5月23日(29周岁)单位体检发现转氨酶轻度偏高(ALT 71),2019-08-08日复查AFP:4.7,HBV DNA: 1.52*10四次方,2019-08-09日在专科医生的指导帮助下口服五脂胶囊1月(3次/日,3片/次);2019-08-31日复查生化全套:ALT:29,AST:25,于是在医生指导下继续减量服用五脂胶囊1月(2次/日,2片/次);2019-10-04日复查肝功能 ALT:41,AST:28,AFP:3.9,于是医师建议停药1月复查,2019-11-02日复查肝功能 ALT:76,AST:35, AFP:3.3,和专科医师充分沟通后,外加自己本人也是医师(骨科医师),根据2019年乙肝防治指南学习,2019-11-04日在专科医师指导下启动口服恩替卡韦抗病毒治疗,2019-12-15日复查肝功能 ALT:49,AST:27,AFP:3.9,HBV DNA <500 IU/ml。目前一直口服恩替卡韦抗病毒治疗。 

(二)乙肝对自己的影响:因为乙肝,从此降低自己对职场的追求;因为乙肝,主动放弃了进一步深造学习的机会; 

(三)乙肝感染的家庭背景信息:父亲无乙肝,母亲未检查过,母亲身体一直很好,几次让母亲来医院检查一下,她就是不来,她说自己身体没什么不适,万一检查出来心里上更加担忧,弟弟无乙肝(有抗体),父亲(55岁),母亲(54岁),健在,身体状况良好。爷爷、奶奶无乙肝,爷爷85岁,患皮肤鳞状细胞癌去世,外公(因为COPD,75岁去世),外婆(因为结肠癌,60岁去世),外公、外婆有没有乙肝不知道,但都不是因为肝病去世,舅舅无乙肝,大姨、小姨不知有没有乙肝,她们身体状况良好。 

(四)乙肝家庭感染状况:老婆无乙肝(有抗体)。女儿2019-06-16出生,已按016方案接种乙肝疫苗,孩子是否产生抗体还要等8月龄化验结果(目前女儿7个月大)。 (五)乙肝感染的认知水平:对于乙肝感染事件,在2019年(29周岁)以前,恐惧感始终如影随行,直至与方清医生重逢,才真正开始了解、接受与改变;家庭氛围一直非常融洽,但是面对乙肝,父辈及我辈的家庭成员同样经历了“恐惧-接受-改变”的过程;

三、乙肝自然史特征 (一)按照时间顺序罗列既往化验检查以及同期自觉症状以及治疗干预的方式; 

1.2007年高考体检发现乙肝病毒携带,当时班主任私底下告诉我,身体没有任何不适,未进行任何治疗。

 2.2010-08-02(20周岁),医院体检:乙肝小三阳(1.4.5阳性),肝功能:ALT:29,AST:26,其余肝功能指标均正常,未查HBV DNA,身体无不适,未进行任何治疗。 

3.2012-08-29日(22周岁),医院体检:乙肝小三阳(1.4.5阳性),肝功能指标:ALT:89,AST:46,其余肝功能指标正常,未查HBV DNA,当时医师建议做进一步检查,因为当时在读大学(准备考研),加上身体无不适,就没管它了,未进行任何治疗。 

4.2013-02-25日(23周岁),医院体检:肝功能指标:ALT:54,AST:28,其余肝功能指标正常,未查HBV DNA,身体无不适,未进行任何治疗。

5.2013-04-03日(23周岁),医院体检:肝功能指标:ALT:43,AST:13,其余肝功能指标正常,未查HBV DNA,身体无不适,未进行任何治疗。

6.2014-05-02日(24周岁),医院体检:肝功能指标:ALT:65,AST:37,其余肝功能指标正常,未查HBV DNA,身体无不适,未进行任何治疗。 

7.2014-10-23日(24周岁),当时读研究生二年级时经常熬夜,医院体检:肝功能指标:ALT:89.1,AST:39.6,其余肝功能指标正常,未查HBV DNA,身体无不适,未进行任何治疗。

 8.2015-09-30日(25周岁),医院体检:肝功能指标:ALT:48.5,AST:29.8,其余肝功能指标正常,血常规各项指标正常,未查HBV DNA,身体无不适,未进行任何治疗。 

9.2016-01-12日(26周岁),医院体检:肝功能指标:ALT:62.4,AST:32.9,其余肝功能指标正常,未查HBV DNA,身体偶感肝区不适,未进行任何治疗。 

10.2016-02-03日(26周岁),医院体检:乙肝小三阳(1.4.5阳性),乙肝HBV-DNA3.4*10五次方,2016-04-08日;复查肝功能指标:ALT:94.9,AST:47.1,其余肝功能指标正常,身体偶感肝区不适,未进行任何治疗。

11.2016-09-15日(26周岁),毕业参加入职体检:肝功能指标:ALT:75,AST:40,其余肝功能指标正常,乙肝小三阳(HBSAg:157.38 ng/ml),身体偶感肝区不适,未进行任何治疗。 

12. 最近三年(2016.9-2019.5),因为工作后喝酒熬夜次数增多,加上自己感觉身体无明显不适,未进行过体检(主要原因是因为心里上害怕,加上医院的同事知道自己是乙肝)。 

13. 从2019年5月23日(29周岁)单位体检发现转氨酶偏高(ALT 71),肝区不适感明显加重。2019-08-08日复查AFP:4.7,HBV DNA: 1.52*10四次方,2019-08-09日在专科医生的指导帮助下口服五脂胶囊1月(3次/日,3片/次);2019-08-31日复查生化全套:ALT:29,AST:25,于是在医生指导下继续减量服用五脂胶囊1月(2次/日,2片/次);2019-10-04日复查肝功能 ALT:41,AST:28,AFP:3.9,B超显示:肝脏大小形态正常,实质回声不均匀,光电致密,脉管系统清晰,回声增强,门静脉主干内径约10mm,结果提示:脂肪肝、胆囊息肉。于是医师建议停药1月复查,2019-11-02日复查肝功能 ALT:76,AST:35, AFP:3.3,和专科医师充分沟通后,外加自己本人也是医师(骨科医师),根据2019年乙肝防治指南学习,2019-11-04日在专科医师指导下启动口服恩替卡韦抗病毒治疗,2019-12-15日复查肝功能 ALT:49,AST:27,AFP:3.9,HBV DNA <500 IU/ml。目前一直口服恩替卡韦抗病毒治疗。 

(二)乙肝感染类型:属于2岁以上感染者类型或母婴感染?(父亲无乙肝、母亲未检查,弟弟无乙肝(有抗体)) 四、乙肝疾病风险的自我评估 

(一)歧视风险:求学及就业顺利,曾经单位提供的每年体检福利及单位倡导的献血活动,在不断加深自己身体与众不同的印象,已经养成勤洗手不碰别人东西习惯,常常以各种理由逃避集体就餐活动,在别人家做客非常不自在,加上自己性格本身内向,社会交往圈不大。

(二)疾病风险:慢性乙肝病友在肝炎肝硬化及肝癌风险比未携带乙肝病毒人要大,这是已知的风险。例如,在简易肝癌风险评分项中,列举了6个因素,我在肝癌家族史方面未构成风险因素,但随着年龄增大,年龄因素的风险也在增大,最重要的通过改进其余4个因素降低肝癌风险。 

(三)经济风险:从2019年开始,每年花在乙肝上的经济支出不多,完全可以承受。 

(四)职业暴露风险:手术操作。 

(五)生活方式不良相关风险:抽烟、偶有喝酒,睡觉较晚。 

五、求医能力自我评价 

(一)既往个人求医问药的经验、教训总结:本人除了乙肝外,没有其他求医问药的经历,对乙肝治疗没有特别的预期,最希望通过医患紧密合作将整个身体看护好,对于我现在来说,需要做好其他疾病风险(例如高血压、减肥、戒烟)的监控。 

(二)选择医生和医疗机构的方式或者标准:在当地选择最好的医院,明确疾病诊断;若诊断不明,也许弄清楚大致诊断方向,然后结合医生推荐专家意见确定去哪个医院找哪个专业科室预约哪个医生。当然最好能结交一位医生朋友。

(三)乙肝防治中的医、患和天老爷各自的角色或责任:选择自己信任的医院和信任固定的医生,严遵医嘱,努力得到天老爷更多的眷顾,同时也接受低概率不良事件,不埋怨、不后悔。 

(四)医嘱的执行力:能够做到乙肝防治中医患关系的唯一性,能够执行定期复查复诊医嘱,对于医生确定的药物干预,既不多吃也不遗漏,虚心向医生交流跟随群组学习了解医疗环境和疾病预后,重点改进生活方式,从源头减少疾病风险。 

(五)影响医嘱执行力的有关因素:有时工作太忙或家里有急事,复查复诊时间点有所偏差。 

(六)既往家人或家庭求医问药的经验、教训总结:家人无乙肝相关疾病求医问药经历。

六、个人咨询目的和改进计划: 希望成为方医生随访病人,希望方医生给予治疗建议,乙肝路漫长,希望自己活得更好。


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发表于:2021-06-09 21:13

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