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斜角肌间阻滞

发表者:范志毅 795人已读

这是本人一篇手稿,详见《局部麻醉图谱》。

斜角肌间阻滞

一、选择北京大学肿瘤医院麻醉科范志毅

斜角肌间阻滞(经典前入路)对肩部或上臂手术特别有效,因为采用这个技术臂丛的神经根根最容易阻滞。分布到手的尺神经常常阻滞不全,除非特别想办法向尾方向进针,在有异感的地方注射局麻药。这种阻滞用于肩关节脱位的复位比较理想,一般1015ml局麻药就可以达到效果。这种阻滞几乎可以在上肢处于任何位置条件下完成,因此长时间的上肢手术需要反复进行臂丛阻滞时该技术特别适合。

1、病人选择

斜角肌间阻滞几乎可以用于所有病人,因为即使是对肥胖病人,也能确认斜角肌和锥体的解剖。但是明显肺功能损害的病人应当避免使用斜角肌间阻滞。如果采用局部麻醉与全麻复合,则可以另当别论,这是因为手术当中可以控制呼吸。中等时间的手术选用长效局麻药行斜角肌间阻滞,膈神经或者说肺功能一般都能在手术结束时恢复到病人可以耐受的水平。

2、药物选择

斜角肌间阻滞用药主要选择氨基酰胺类局麻药。利多卡因和甲哌卡因不用肾上腺素时能提供23小时的外科麻醉,加入肾上腺素可以达35h。这些药物适用于简单或非住院手术的病人的麻醉。比较的复杂的手术需要住院的病人,可以选择较长效的局麻药,例如可以选择布比卡因或罗哌卡因。更复杂一些的肩部手术常需要肌肉松弛;所以布比卡因的浓度至少要达0.5%。单独布比卡因的麻醉时间可以达到46h,加入肾上腺素可以延长812h。罗哌卡因作用时间略短。

二、处置

1、解剖

麻醉医生重要的体表解剖包括喉、胸锁乳突肌和颈外静脉。斜角肌间阻滞通常在C6锥体水平完成,这相当于环状软骨水平。从环状软骨向侧方画线,在此水平手指划过胸锁乳突肌后就到达前斜角肌肌腹之上,然后到达斜角肌间沟。用力压迫,在许多个体能够触到C6横突,一些人通过深部按压可以引出异感。在C6水平颈外静脉经常位于斜角肌间沟之上,当然不能完全依此定位(图41)。 

41. 斜角肌间阻滞――体表解剖

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42. 斜角肌间阻滞――斜角肌功能解剖

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很重要的是要想像按压在手指下面的是什么结构,成功实施斜角肌间阻滞的关键是确认斜角肌间沟。图42让我们看到了体表解剖的下面,并使我们建立前斜角肌侧缘与胸锁乳突肌边缘多么密切平行的感性认识。这个特点要时刻铭记在心。斜角肌和斜角肌间沟与胸锁乳突肌的长轴呈斜角。图43去掉前斜角肌,重点突出在C6水平椎动脉通过每一个锥体横突的根部开始向颅底的移行。

2、体位

病人仰卧,颈中立位,头略转向阻滞部位的对侧。然后让病人把头抬离手术床,使胸锁乳突肌拉紧,以便确定胸锁乳突肌的边缘。将手指划到前斜角肌肌腹上,然后进入斜角肌间沟。这个手法应当垂直于环状软骨――也就是在C6水平。为了有效地划动手指(图44),术者应当站在病人的一侧。

43. 斜角肌间阻滞――椎动脉的功能解剖

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44. 斜角肌间阻滞技术――触摸

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45. 斜角肌间阻滞技术――“异感寻找”平面

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36. 斜角肌间阻滞解剖――示优化的矢状面进针角度大约为60度。

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3、穿刺

确认斜角肌间沟后,术者的手指紧紧压在斜角肌间沟内,然后进针,如图45所示,进针方向略微向尾、向后。为了进一步帮助确定进针方向,可以想像用于阻滞的针很长,如果穿刺足够深,则针应当大约在颈后中线C7T1棘突水平穿出。如果进针过程没有引出异感或运动反应,则在连接环状软骨到C6横突的平面内,保持图图45所示的相同的进针角度移针。因为在这个平面以内臂丛以一个实际固定的角度通过颈部,所以如果重新进针的“步幅”足够小几乎可以保证能引出异感。如果这个阻滞用于肩部手术,则这个阻滞可能是一种大剂量局麻药加单针位的臂丛阻滞。对肩部手术,可以用3040ml利多卡因、甲哌卡因、布比卡因或罗哌卡因。如果斜角肌间阻滞用于前臂或手外科,则可能需要第二个、更向尾方向的针位,另外注射1020ml局麻药,使之向更加向尾方向的神经根蔓延。

4、潜在问题

斜角肌间阻滞可能发生的问题包括蛛网膜下腔注射、硬膜外阻滞、血管内注射(特别是椎动脉内)、气胸和膈神经阻滞。

三、经验

虽然有人将斜角肌间阻滞与腋窝阻滞联合产生一种大致相当于锁骨上阻滞的方法,但是与前臂和手部手术比较,单独斜角肌间阻滞最适用于肩部操作。当肩部手术需要肌肉松弛时,应当选择能够提供足够运动阻滞的局麻药浓度――1.5%甲哌卡因、1.5%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因。因为这种阻滞常采用一点注射,操作者需要依靠局麻药的扩散,所以注射后必须给予足够的“渗透”时间。一般需要2035min

如果在确定前斜角肌时有困难,一个操作方法是在麻醉医生触摸颈部的时候让病人尽力吸气。在这个过程中,斜角肌先于胸锁乳突肌收缩,这样就能在“难摸的颈部”分辨出前斜角肌。如果在操作中发现难以引出异感或用神经刺激器不能引出运动反应,其原因几乎总是由于进针部位过于向后。例如,图36示如果将颈部的右侧分为180°,则进针的角度应当为矢状面的60°,这样才能使阻滞尽可能完善。

如果记在这种阻滞是一种非常“浅表”的阻滞,多数由于困难注射引起的并发症就能避免。如果按压的手指用了足够的压力,进针不需要超过11.5cm就能到达神经丛。如果进针过深,就要小心蛛网膜下腔、硬膜外和血管内注射。如果有人打算在需要阻滞尺神经的手术中应用斜角肌间阻滞,我要强调我不会选择这种臂丛阻滞。用斜角肌间阻滞很难阻滞尺神经,因为尺神经发自第八颈神经(在比较向头侧的注射部位是很难阻滞该神经)。最后,有明显肺功能损害的病人使用这种阻滞要小心,因为斜角肌间阻滞几乎注定要阻断膈神经。

本文是范志毅医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-06-05 13:57

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