苟卫_好大夫在线
1届年度好大夫
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 4.6

在线服务满意度 100%

在线问诊量 4405

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会
苟卫

苟卫

主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会

学术前沿

肝硬化顽固性腹水新的治疗模式及理念

发表者:苟卫 3977人已读

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一,一旦出现腹水,1年病死率约为15%,5年病死率约为44%。而大量腹水或顽固性腹水患者预后更差,1年病死率高达60%。现结合国内外肝硬化腹水指南及最新临床研究证据,阐述肝硬化顽固性腹水的定义、药物治疗的理论依据、治疗新模式以及未来的发展趋势。青岛市第六人民医院肝病科苟卫

一、顽固性腹水的定义及诊断标准

1996年国际腹水俱乐部、2010年欧洲肝病学会(EASL)、2012年美国肝病研究学会(AASLD)推荐的肝硬化顽固性腹水诊断标准基本一致,主要包括以下几点:(1)强化利尿剂及限盐(螺内酯400 mg/d联合呋塞米160 mg/d和限钠饮食(< 90 mmol/d)治疗至少1周无应答反应。治疗无应答反应的标准:①4 d内平均体质量减轻< 0.8 kg,并且尿钠的排出量(< 50 mmol/d)少于钠摄入量。②4周内腹水早期复发,腹水量增加至少1级。(2)出现利尿剂相关的严重并发症,如肝性脑病、严重电解质紊乱及急慢性肾损伤,限制利尿剂的应用或剂量增加。经过近20年临床实践,仅以对利尿剂的治疗反应作为顽固性腹水的定义一直存在争论。2014年肝硬化顽固性腹水的诊断标准:(1)强化利尿剂(螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d)至少l周或大量放腹水(4000~6000 ml/d)2周无治疗应答反应。(2)因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。

根据上述定义和诊断标准,大量或张力性腹水、或因利尿剂停药或减量导致的复发性腹水,临床不能认为是顽固性腹水。

二、顽固性腹水的新治疗模式

醛固酮拮抗剂是治疗肝硬化腹水的主要药物,欧美指南推荐螺内酯最高剂量400 mg/d,或联合呋塞米(最大剂量160 mg/d)。也有研究报道最初螺内酯与袢利尿药联合,并逐渐增量的效果更好。但是,药品说明书显示螺内酯、呋塞米常规用量上限分别为100、80 mg/d。且肝硬化腹水患者单次静脉注射呋塞米40 mg后,肾小球滤过率显著降低。因此,肝硬化腹水患者螺内酯、呋塞米的最适安全应用剂量一直存在争议,为了避免大剂量利尿药物的不良反应及肾脏损伤的风险,当肝硬化腹水患者接受强化利尿剂(螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d)治疗1周无应答反应,被认为是顽固性腹水可能是合理的。除了螺内酯、呋塞米外,临床也一直努力探索肝硬化顽固性腹水新的治疗模式。

1.高度选择性血管加压素2型受体(V2)拮抗剂

主要包括利伐普坦、托伐普坦、萨特普坦、考尼伐坦等。迄今,仅托伐普坦是被日本及中国等国家批准为治疗肝硬化腹水的新型排水药物,也是目前治疗腹水伴有低钠血症的最理想药物。应用托伐普坦(7.5~15 mg/d)治疗肝硬化腹水和(或)伴低钠血症患者证据显示,短期(< 14 d)应用是安全、有效的,并且对89%的顽固性腹水患者仍有很好的效果,未见明显肝肾功能恶化。因此,托伐普坦的应用,将改变以大剂量螺内酯、呋塞米为核心的肝硬化腹水治疗方案,而以消除腹水、保护肾功能为重要目标。但是,托伐普坦长期治疗肝硬化顽固性腹水患者的安全性及疗效仍需要进一步验证。

2.腹腔穿刺大量放液

腹腔穿刺大量放腹水(large volume paracentesis,LVP)是治疗顽固性腹水的有效方法。在20世纪60年代,由于强效和安全利尿剂的应用,而LVP可能引起严重的不良反应,如肝性脑病、心脏功能障碍、低钠血症、肾功能衰竭等,该治疗方法逐渐被废弃。LVP最常见的并发症是有效循环血容量降低和肾功能损伤,称为穿刺后循环功能障碍(PPCD)。随机对照试验结果显示,强化利尿剂(螺内酯200~400 mg/d +呋塞米40~240 mg/d)和LVP同时输入人血白蛋白(8 g/L)治疗顽固性腹水相比,LVP加输入白蛋白比利尿剂更有效,而且并发症少。迄今大量临床证据显示,LVP同时静脉白蛋白扩容对全身循环动力学、肝肾功能、生存率无不良影响,并且与利尿药相比,可缩短住院时间,显著降低肝性脑病、肾功能障碍、电解质异常等并发症的发生率。因此,LVP在欧洲及美国的指南中也得到了一致的推荐。在一项未双盲的研究中,半量白蛋白剂量(4 g/L)预防PPCD一样有效。顽固性腹水患者常常需要频繁穿刺,2次穿刺之间的间隔时间根据腹水复发的速度、患者对限盐摄入的依从性、自我感觉以及对腹水的耐受程度确定,一般2~3次/周。

3.收缩血管的活性药物

肝硬化腹水的病理生理学机制,内脏血管扩张是肝硬化腹水,特别是顽固性腹水、肝肾综合征或PPCD发生的关键因素。因此,理论上讲血管活性药物可以防治顽固性腹水及PPCD。随机试验研究比较了特利加压素(2~4 mg/d)与白蛋白(8g/L腹水)预防PPCD,效果相似。血管活性药物治疗应答反应指标:(1)完全应答:尿量显著增加(至少1 000 ml/d),72 h内血清肌酐较基线值下降至少0.3 mg/dl或较用药前下降50%以上。(2)部分应答:尿量增加(至少500 ml/d),72 h内急性肾损伤分期下降及血清肌酐较基线值下降至少0.3 mg/dl或用药前下降> 25%。(3)无应答:腹水及肾功能无改善。

4.经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)

TIPS是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法之一,作为需要频繁进行腹穿放腹水(> 3次/周)或频繁住院(> 3次/月)或肝移植患者的过渡治疗。TIPS同样可以缓解60%~70%难治性肝性胸腔积液患者的症状。TIPS术后,尿中钠排泄量显著增加,但肝性脑病、肝功能衰竭进展、高动力循环状态恶化引起的心力衰竭等已成为主要问题,且治疗费用也较高。因此,肝性脑病、心肺疾病、肾功能衰竭(肌酐3.3 mg/dl以上)、肝功能衰竭(胆红素5.8 mg/dl以上)、败血症及门静脉血栓被认为是TIPS的绝对禁忌证,2012年AASLD治疗指南中,还将70岁以上高龄、Child Pugh评分12分以上作为TIPS的禁忌证。收缩

5.腹水超滤浓缩回输及肾脏脏替代治疗

腹水超滤浓缩回输(CART)是临床治疗顽固性腹水的方法之一。CART始于20世纪70年代,是对腹水中的蛋白进行再利用的方法。到目前为止已经对设备进行了改良,CART安全性优于以往的腹水回输或腹腔-静脉分流术(P-V分流术),且疗效与LVP联合白蛋白相当,生存率和腹水复发率方面差异无统计学意义。CART可引起低血压,但对肝功能、凝血动力学、血小板计数等没有显著影响,不能改善肾功能。CART较大的优点就是能够减少对白蛋白的需求。但是,CART存在设备成本高、操作繁琐的问题,还可能会出现纤维蛋白原减少及发热等并发症。因此,推荐腹水处理为1000 ~2000 ml/h左右、超滤浓缩腹水回输量为100~150 ml/h。另外,血液透析或持续静脉血液滤过均有治疗肝硬化顽固性腹水及肝肾综合征的报道,但是其疗效及安全性仍需要更多病例验证。

6.肝脏移植

Child C级肝硬化合并顽固性腹水患者应该优先考虑肝脏移植。肝脏移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染,否则会严重影响肝移植效果。在等待肝移植的患者中,对血管活性药物治疗有反应者,可能避免肝移植或推迟肝脏移植时间。

三、展望

总之,在临床实践中采用以上治疗新模式或理念,对于绝大多数肝硬化顽固性腹水患者是有效、安全的,是否能改善这些患者的预后,提高远期生存率仍需要设计优良的临床研究。少部分肝硬化顽固性腹水患者存在一些难纠正的诱因或病理生理状态,如门静脉系统血栓或静脉闭塞、癌性腹水、严重器质性肾脏损伤、心功能不全,以上治疗方法的效果及安全性仍需要进一步评估。

中华肝脏病杂志 王淑珍 丁惠国

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2017-08-20 21:58

患者评价
1
有帮助
形象生动(1)

苟卫大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

苟卫大夫电话咨询

苟卫大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询苟卫大夫

苟卫的咨询范围: 擅长各种病毒性肝炎、重症肝病、肝硬化及肝源性糖尿病、脂肪肝、肝病合并糖尿病的诊治 更多>>

咨询苟卫大夫