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医学科普

听课笔记——高尿酸血症与痛风 (转载)

发表者:何东仪 人已读

       血尿酸有内外源性两个途径,导致高尿酸血症的原因有生成增多、排泄减少和混合因素;高尿酸血症是痛风的必要条件,但并不是血尿酸升高就会发生痛风上海市光华中西医结合医院风湿病科何东仪

一、高尿酸血症的产生及其危害

高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹检测的浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成病理学改变,其中男性:>416umol/L(7.0mg/dl),女性:>357umol/L(6.0mg/dl)。

同时,尿酸是嘌呤代谢的终末产物,它分为内源性尿酸和外源性尿酸,其中每天产生750ml尿酸进入人体尿酸池后2/3通过肾脏排泄,1/3通过肠道排泄。

尿酸在人体的生理功能

①强大的还原性物质;

②免疫调节和抑制肿瘤发生;

③维持血压正常;

④清除体内有害物质;

⑤提高智力。

尿酸的生成增多或排泄减少,均会引起高尿酸血症。

高尿酸血症的分型是根据Cua/Ccr比值定义的,高尿酸血症的分型如下:

①生成过多型:Cua/Ccr>10%;

②排泄不良型:Cua/Ccr<5%;

③Cua/Ccr:5%-10%。

人体长期处于高尿酸血症状态下易继发引起肾脏病、关节炎、糖尿病及动脉硬化。

二、痛风

痛风是尿酸盐结晶在组织中沉积导致的临床综合征,与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节破坏,肾功能受损。其属代谢性风湿病范畴。

痛风的发病机制是尿酸盐结晶沉积。

尿酸盐结晶的沉积主要取决于血尿酸的急剧波动:

①血尿酸突然升高,导致尿酸结晶在滑膜中沉淀;

②血尿酸突然下降,痛风石溶解,释放出不溶性针状结晶。因尿酸盐结晶趋化白细胞,吞噬后释放炎性因子和水解酶,导致炎症急性发作。

高尿酸血症不等于痛风:5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风;1%痛风患者血尿酸始终不高;1/3急性发作时血尿酸不高。所以不能根据高尿酸血症就确诊痛风,高尿酸血症属生化类型,痛风属临床疾病。

痛风的临床分期:痛风前期(无症状高尿酸血症期)、急性期(痛风)、间歇期(无症状)、慢性期(症状反复或长期)。

痛风常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病,约25%的痛风患者死于心脏和血管意外。

痛风常见的初发关节有:跖趾关节、足背、踝、足跟、膝、腕、指、肘;

痛风石的常见部位有:滑膜、软骨下骨、手指、足趾、鹰嘴囊、前臂伸侧、跟腱、耳廓。

痛风关节炎临床特点:

①急、快、重、单一、非对称;

②第一跖趾关节易受累;

③数日可自行缓解;

④反复发作,间期正常;

⑤反复发作逐渐影响多个关节;

⑥大关节受累时可有关节积液;

⑦最终造成关节畸形;

⑧秋水仙碱治疗有特效。

同时痛风可累及肾脏,引起痛风性肾病,有慢性高尿酸血症肾病,急性尿酸性肾病,尿酸性肾结石。

三、痛风的诊断标准:

具备以下三项中一项者可确诊:

①关节液白细胞内有尿酸盐结晶;

痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶;

③具有美国风湿病协会关于急性痛风关节炎诊断标准12项中6项以上者。

(注:痛风的ACR诊断标准------急性痛风关节炎发作一次以上;在1天内炎症进展高峰;单关节炎发作;整个关节呈红色;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节炎发作;单侧跗骨关节炎发作;痛风石;高尿酸血症;X线片显示非对称性的关节肿胀;X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀;发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少6条或以上标准)。

四、急性痛风关节炎需与下列疾病进鉴别

假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症;羟磷灰石沉积症;化脓性关节炎;丹毒;蜂窝织炎;反应性关节炎;骨髓炎、骨髓结核;外伤性关节炎;银屑病关节炎

五、痛风的治疗原则及其药物

治疗原则:急性期---秋水仙碱、消炎止痛药、糖皮质激素;间歇期---降尿酸药;慢性期---消炎止痛与降尿酸并举。

1.急性发作时的治疗:原则:尽最大可能快速、高效控制炎症;方法:休息,抬高患肢、避免热敷;急性发作24小时开始抗炎治疗;家中常备消炎止痛药;尽早就医,就近取药;秋水仙碱、激素建议在医生指导下应用。

2.间歇期治疗:原则:想方设法控制血尿酸,血尿酸水平控制在≤360(300)umol/L。

3.降尿酸药物有:抑制尿酸生成的药物---黄嘌呤氧化酶抑制剂(嘌呤类—别嘌醇;非嘌呤类---非布司他);促进尿酸排泄药物---苯溴马隆;促进尿酸分解的药物---尿酸氧化酶。其中别嘌醇片用药注意事项:从小剂量开始,注意剥脱性皮炎过敏反应(HLA-B5801阳性),定期复查血常规、肝肾功;苯溴马隆用药注意事项:肾结石、严重肾功能不全者禁用,与苏打水配合,多饮水多排尿;非布司他相对不良反应少,未见致命性超敏反应,需定期监测肝功。

4.兼有促尿酸排泄的药物:有氯沙坦、非诺贝特、阿托伐他汀。

六、总结

血尿酸有内外源性两个途径,导致高尿酸血症的原因有生成增多、排泄减少和混合因素;高尿酸血症是痛风的必要条件,但并不是血尿酸升高就会发生痛风痛风发作主要表现为急性的剧烈疼痛、红肿,慢性期出现肾损害和痛风石形成;痛风的治疗急性期消炎止痛,间歇期降尿酸;降尿酸的目标为:360umol/L或300umol/L。

演讲者:宣武医院赵义教授   

整理:陕西省宝鸡市中心医院杨彩霞

来源:中国风湿病公众论坛

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发表于:2018-02-26 21:03

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