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学术前沿

妊娠期获得性免疫缺陷症(AIDS)

发表者:蒋小青 人已读

【概述】    获得性免疫缺陷综合症(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),即艾滋病,是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的性传播疾病。HIV可引起T淋巴细胞损害,导致持续性免疫缺陷,多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤,最后导致死亡。女性感染呈上升趋势,HIV合并妊娠的发生率为0.3%~2%,未经治疗的高流行区HIV/AIDS母婴传播率为33%~35%,江苏省目前为低发流行区。。江苏省妇幼保健院产科蒋小青

【诊断标准】

1.分期诊断

⑴ 临床Ⅰ期(无症状期):

1)流行病学:不安全性生活史;静脉注射毒品史;输入未经HIV抗体检测的血液及血液制品史; HIV抗体阳性者所生子女;其他(如职业暴露或医源性感染)。

2)临床表现:常无任何症状,呈潜伏期,但可以有全身淋巴结肿大。

⑵ 临床Ⅱ期(轻度疾病期):

1)流行病学:同临床Ⅰ期。

2)临床表现:体重减轻<10%;反复发作的上呼吸道感染;带状庖疹;口角炎;反复口腔溃疡;脂溢性皮炎;瘙痒性丘疹性皮炎;真菌性甲炎。

⑶临床Ⅲ期(中度疾病期):

1)流行病学:同临床Ⅰ期。

2)临床表现:① 不明原因持续不规则低热;② 近期内(3个月内)体重减轻10%以上,且持续腹泻(每日达3-5次)一个月以上;③ 口腔或内脏的白色念珠菌感染;④严重的细菌性感染如肺炎、败血症等;⑤急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎;⑥无原因的贫血(<Hb8g/L)白细胞减少(<0.5×109/L)血小板减少(<50×109/L)。

⑷临床Ⅳ期(严重疾病期):

1)流行病学:同临床Ⅰ期。

2)临床表现:①HIV消耗症;②卡氏肺孢子虫肺炎;③巨细胞病毒感染;④弓形虫脑病;⑤皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤;⑥新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎;⑦青霉菌感染;⑧复发性败血症;⑨反复发生的细菌性肺炎;⑩淋巴瘤;⑪活动性结核病或非结核分枝杆菌病;⑫反复发生的疱疹病毒感染;⑬中青年患者出现痴呆症等。

2..辅助检查:

1)HIV抗体检测:由阴性转阳性。在感染早期,血清HIV抗体阴性,多在被感染2-6周左右抗体转阳,极少数延长至3-6个月才出现抗体;

2)血浆中HIV RNA阳性。

3)CD4细胞计数:CD4细胞计数<350/μl为HIV感染免疫功能低下。

3. 鉴别诊断

因HIV感染导致的免疫缺陷可致多脏器的病变,病变多样,但主要与传染性单核细胞增多症、血液病、中枢神经系统疾病、原发性免疫缺陷病以及药物原因、恶性肿瘤或严重营养不良造成的免疫功能不全相鉴别。

【治疗方案】

1. 一般治疗

对HIV感染和艾滋病患者给予积极的心理治疗,嘱其注意休息,加强营养及劳逸结合,避免传染他人。

2. 机会性感染的预防和治疗。

3. 应用抗艾滋病病毒药物

⑴对于处于艾滋病临床Ⅰ期或Ⅱ期,免疫功能相对较好,CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3的艾滋病感染孕产妇,建议采用预防性抗病毒用药方案;对于处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期,CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3的艾滋病感染孕产妇,建议采用治疗性抗病毒用药方案。

在应用抗病毒药物前及用药过程中,医务人员应为感染孕产妇及所生儿童提供持续的咨询指导及相关监测,提高用药依从性;定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、CD4+T淋巴细胞计数、必要时进行病毒载量等检测,密切关注可能出现的药物副作用,并提供必要的处理或转介服务。

⑵孕产妇预防性应用抗病毒药物

1)孕期和分娩时

自妊娠孕14周(或此后发现感染即刻)开始口服齐多夫定(AZT) 300mg+拉米夫定(3TC )150mg+洛匹那韦/利托那韦(克力芝)(LPV/r)400/100 mg,每日2次;或者AZT 300mg+3TC 150mg,每日2次,依非韦伦(EFV)600mg,每天一次,直至分娩结束。

2)  分娩后

若选择人工喂养,产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用;若选择母乳喂养,产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后一周。

⑶孕产妇治疗性应用抗病毒药物

尽早开始服用AZT300 mg +3TC(拉米夫定)150 mg+ NVP(奈韦拉平)200 mg每日2次或者AZT300 mg +3TC(拉米夫定)150 mg,每天2次,EFV(依非韦伦):600 mg/次,每日1次。

既往未接受治疗的临产HIV感染孕妇,应在产时静脉给予齐多夫定。

不论哪种产前抗逆转录病毒治疗方案,建议在产时和新生儿使用齐多夫定,齐多夫定在分娩后尽快应用,最好是出生后的6-12小时,持续至出生后4-6周。

4. 分娩方式

⑴医务人员应为艾滋病感染孕产妇提供安全的助产服务,尽量避免可能增加艾滋病母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作,减少在分娩过程中母婴传播艾滋病病毒的几率。

⑵避免紧急剖宫产,必要时选择择期剖宫产,对规范服用抗病毒药物着不主张行剖宫产术。

⑶对于HIV病毒载量水平持续处于可检测水平以下者,目前无任何资料显示择期剖宫产会进一步降低传染风险,与阴道分娩相比,剖宫产有增加产妇并发症的风险,如术后感染、麻醉及其他外科手术风险。术后应注意感染和并发症的预防。

⑷择期剖宫产的孕妇,一般时机选择在妊娠38周,以减少自发破膜或临产发动可能性。

5. 提供科学的婴儿喂养咨询、指导。

对艾滋病感染母亲所生儿童提倡人工喂养,杜绝混合喂养。医务人员应与艾滋病感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时获得医务人员综合指导和支持等条件进行评估。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养,并给予指导和支持;对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人,要做好充分的咨询与指导,告知其坚持纯母乳喂养,喂养时间最好不超过6个月,并积极创造条件,尽早改为人工喂养。

 6. 为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测。

在艾滋病感染母亲所生儿童满1、3、6、9、12和18月龄时分别对其进行随访,提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良的指导、免疫接种等服务,并详细记录儿童随访的相关信息。

艾滋病感染所生儿童最早可在出生后6周开始艾滋病早期诊断,常规在12个月时进行HIV抗体筛选检测。

【疗效评估】

分娩结束,机会性感染控制,CD4细胞计数恢复正常。

  (韩国荣 蒋小青)

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发表于:2012-09-25 16:34

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