前臂缺血性肌挛缩（Volkmann 挛缩）---一种灾难性损伤的诊治

前臂缺血性肌挛缩（Volkmann's Contracture）主要是由于供血不足引起前臂肌肉变性、坏死，继而形成瘢痕、挛缩，从而影响肢体功能的病征。它是肢体创伤后可能发生的严重并发症之一，可导致终身残疾。其病因包括血管损伤、前臂直接挤压伤、尺骨骨折内固定，而临床更常见的致伤因素为儿童肱骨髁上骨折、前臂双骨折、肘关节骨折处置不当所致的筋膜间室综合征。又因神经缺血和瘢痕压迫，常伴有神经部分瘫痪，出现手指麻木和手内肌萎缩。北京积水潭医院前院长荣国威教授常常教导我们，由于Volkmann 挛缩可导致终身残疾，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕、防范筋膜间室综合征的发生。北京积水潭医院手外科刘坤

一、诊断

1. 常有肘部或前臂损伤史，或是上肢直接受压（如石膏、硬物等）或是血管损伤史。

2.早期：伤肢出现剧痛，且呈进行性加重，手指苍白、发凉、麻木和无力，被动伸指疼痛加剧。前臂发硬、张力大、压痛严重。桡动脉搏动减弱或消失。可出现张力性水泡。

3.晚期：伤肢出现典型的Volkmann畸形，呈爪形手，手指主动及被动伸直障碍，重者手腕亦僵硬，前臂处于旋前位置。（图1及视频1）

图1 继发于肱骨髁上骨折的重度前臂缺血性肌挛缩手部形态。

4.筋膜间室内压力测定示压力明显升高。

二、根据损伤严重程度分型（津下分型）

1、轻度：损伤仅累及前臂掌侧深层肌肉。

2、中度：损伤累及前臂掌侧深层及浅层肌肉。

3、重度：损伤累及前臂掌侧深层、浅层及背侧肌肉。

三、治疗原则

1.早期：一旦诊断明确，应争取时间改善患肢血运，尽早去除外在压迫，如石膏、绷带等，适当伸直屈曲的关节。如仍不能改善血运时，则应立刻行筋膜切开减压及探查手术。术中敞开伤口不缝合，行VSD临时覆盖，等肢体消肿后，再作伤口二期缝合或植皮。可惜的是，笔者有一例筋膜间室综合征患者，即使在发生8小时内进行筋膜切开减压，仍然存在轻度的屈肌挛缩。因此，要尽量避免筋膜间室综合征的发生。

2.全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾功能衰竭，要给予相应的治疗。

3.晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。手术治疗的方案仍有争议，尤其是否早期清创松解神经。

(1)手术时间：

通常伤后6个月以内，肌肉挛缩过程尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定，可改善轻度患者的功能。待畸形稳定后，可行矫形及功能重建手术。如果存在手指麻木，感觉严重减退，手指屈曲畸形严重者（即重度屈肌挛缩者），在伤后3个月内行正中神经、尺神经松解术，挽救手指的感觉和手内肌的功能，对于后来的功能重建至关重要！

(2)手术方法：

对于轻度患者：常采用肌腱移位法，用屈指浅肌腱代屈指深肌腱，重建屈指功能。单纯的屈指深肌腱延长法不太建议，因为虽然延长了屈指深肌腱以后手指可以伸直，但是由于屈肌的滑程变短，其屈曲会不足，导致手指不能攥死。（见视频2）而且，随着年龄增长和骨骼快速发育，病变 的肌肉不能跟上骨骼的生长速度，屈指畸形必然会复发。

对于中度患者：常采用背侧的肌腱移位来修复掌侧肌腱，如桡侧伸腕肌腱代屈指深，肱桡肌腱代拇长屈肌腱。有些患者也可采用屈肌起点下移法来治疗。对于轻、中度患者，通常能取得较好的疗效。

对于重度患者：以往由于手术技术所限，大家曾采用尺桡骨短缩、腕关节固定、近排腕骨切除术、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等方法，囿于损伤的严重而效果较差。随诊显微外科技术的进步和成熟，现在比较好的方法是游离股薄肌移植，重建屈指功能，能极大地改善手指的屈伸功能。（图2-4）

图2-4 示游离股薄肌移植重建屈指功能，手指处于休息位，手指可被动完全伸直。待恢复神经支配后，手指即可主动屈曲运动。此外，由于正中神经、尺神经可能受到挛缩肌肉的卡压而出现手指麻木和手内肌萎缩情况，此时则还需要进行神经松解。

图5 术后5天，皮瓣血运良好。

视频3 显示术后9个月，手指屈曲活动充分，家长诉说可以用手拿笔写字和吃饭了。

四、预防

鉴于前臂缺血性肌挛缩的严重后果，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕筋膜间室综合征的发生。在小儿骨折复位、石膏或夹板固定后8小时内，一定要再找医生复查。家长也可被动牵拉患儿手指，如果屈指张力过大，存在被动牵拉痛，则高度怀疑存在筋膜间室综合征，需要及时找医生复查。