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医学科普

前臂缺血性肌挛缩(Volkmann 挛缩)---一种灾难性损伤的诊治

发表者:刘坤 1417人已读

       前臂缺血性肌挛缩(Volkmann's Contracture)主要是由于供血不足引起前臂肌肉变性、坏死,继而形成瘢痕、挛缩,从而影响肢体功能的病征。它是肢体创伤后可能发生的严重并发症之一,可导致终身残疾。其病因包括血管损伤、前臂直接挤压伤、尺骨骨折内固定,而临床更常见的致伤因素为儿童肱骨髁上骨折、前臂双骨折、肘关节骨折处置不当所致的筋膜间室综合征。又因神经缺血和瘢痕压迫,常伴有神经部分瘫痪,出现手指麻木和手内肌萎缩。北京积水潭医院前院长荣国威教授常常教导我们,由于Volkmann 挛缩可导致终身残疾,因此在治疗儿童上肢骨折时,要时时警惕、防范筋膜间室综合征的发生。北京积水潭医院手外科刘坤北京积水潭医院手外科刘坤

一、诊断

1. 常有肘部或前臂损伤史,或是上肢直接受压(如石膏、硬物等)或是血管损伤史。

2.早期:伤肢出现剧痛,且呈进行性加重,手指苍白、发凉、麻木和无力,被动伸指疼痛加剧。前臂发硬、张力大、压痛严重。桡动脉搏动减弱或消失。可出现张力性水泡。

3.晚期:伤肢出现典型的Volkmann畸形,呈爪形手,手指主动及被动伸直障碍,重者手腕亦僵硬,前臂处于旋前位置。(图1及视频1)

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                   图1 继发于肱骨髁上骨折的重度前臂缺血性肌挛缩手部形态。

      4.筋膜间室内压力测定示压力明显升高。


二、根据损伤严重程度分型(津下分型)

1、轻度:损伤仅累及前臂掌侧深层肌肉。

2、中度:损伤累及前臂掌侧深层及浅层肌肉。

3、重度:损伤累及前臂掌侧深层、浅层及背侧肌肉。


三、治疗原则

1.早期:一旦诊断明确,应争取时间改善患肢血运,尽早去除外在压迫,如石膏、绷带等,适当伸直屈曲的关节。如仍不能改善血运时,则应立刻行筋膜切开减压及探查手术。术中敞开伤口不缝合,行VSD临时覆盖,等肢体消肿后,再作伤口二期缝合或植皮。可惜的是,笔者有一例筋膜间室综合征患者,即使在发生8小时内进行筋膜切开减压,仍然存在轻度的屈肌挛缩。因此,要尽量避免筋膜间室综合征的发生。

2.全身应用抗生素预防感染,注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克急性肾功能衰竭,要给予相应的治疗。

3.晚期:以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。手术治疗的方案仍有争议,尤其是否早期清创松解神经。

(1)手术时间:

       通常伤后6个月以内,肌肉挛缩过程尚未稳定,此时可作功能锻炼和功能支架固定,可改善轻度患者的功能。待畸形稳定后,可行矫形及功能重建手术。如果存在手指麻木,感觉严重减退,手指屈曲畸形严重者(即重度屈肌挛缩者),在伤后3个月内行正中神经、尺神经松解术,挽救手指的感觉和手内肌的功能,对于后来的功能重建至关重要!

(2)手术方法:

       对于轻度患者:常采用肌腱移位法,用屈指浅肌腱代屈指深肌腱,重建屈指功能。单纯的屈指深肌腱延长法不太建议,因为虽然延长了屈指深肌腱以后手指可以伸直,但是由于屈肌的滑程变短,其屈曲会不足,导致手指不能攥死。(见视频2)而且,随着年龄增长和骨骼快速发育,病变 的肌肉不能跟上骨骼的生长速度,屈指畸形必然会复发。

       对于中度患者:常采用背侧的肌腱移位来修复掌侧肌腱,如桡侧伸腕肌腱代屈指深,肱桡肌腱代拇长屈肌腱。有些患者也可采用屈肌起点下移法来治疗。对于轻、中度患者,通常能取得较好的疗效。

       对于重度患者:以往由于手术技术所限,大家曾采用尺桡骨短缩、腕关节固定、近排腕骨切除术、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等方法,囿于损伤的严重而效果较差。随诊显微外科技术的进步和成熟,现在比较好的方法是游离股薄肌移植,重建屈指功能,能极大地改善手指的屈伸功能。(图2-4)


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                   图2-4 示游离股薄肌移植重建屈指功能,手指处于休息位,手指可被动完全伸直。待恢复神经支配后,手指即可主动屈曲运动。此外,由于正中神经、尺神经可能受到挛缩肌肉的卡压而出现手指麻木和手内肌萎缩情况,此时则还需要进行神经松解。

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                    图5  术后5天,皮瓣血运良好。

                    视频3 显示术后9个月,手指屈曲活动充分,家长诉说可以用手拿笔写字和吃饭了。

四、预防

 鉴于前臂缺血性肌挛缩的严重后果,因此在治疗儿童上肢骨折时,要时时警惕筋膜间室综合征的发生。在小儿骨折复位、石膏或夹板固定后8小时内,一定要再找医生复查。家长也可被动牵拉患儿手指,如果屈指张力过大,存在被动牵拉痛,则高度怀疑存在筋膜间室综合征,需要及时找医生复查。

视频1 患儿手指屈伸活动严重障碍。

视频2 单纯肌腱延长术,术后手指不能完全攥死。

本文是刘坤医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-04-06 00:28

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