肿瘤引起的“梗阻性黄疸” 或 “阻塞性黄疸”怎么办？

黄疸是由于血清胆红素增高所致，以皮肤，巩膜黄染为特征的临床征象。它是肝胆系统疾病的最直接征象之一。临床上分为溶血性黄疸，肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。一直来，如何控制和纠正黄疸一直是摆在临床医生面前的一项艰巨任务。

到目前为止，我科已经开展250余例的恶性阻塞性黄疸患者的介入治疗，包括PTCD及胆道支架置放术，术后绝大多数患者在术后全身状况得到明显改善，为进一步治疗和提高生存质量提供可能。为宁波市及周边地区的晚期肿瘤并发阻塞性黄疸患者的有效治疗提供了好办法。

专家门诊时间：周二上午；门诊地点：宁波市第一医院门诊1号楼2楼A区11号诊室，如有需要咨询或帮助可以直接与吴安乐主任联系，或访问好大夫网站：https://nbwuanle.haodf.com/。

上图所示患者，为胆总管下段梗阻患者，无法手术切除，经PTCD+胆道支架植入术后黄疸消退，全身状况好转。

如果您还想进一步了解有关阻塞性黄疸的一些相关知识，下面就近年来的一些临床进展作一介绍。

本篇主要分析恶性梗阻性黄疸的双介入治疗。双介入治疗的概念最早由已故上海中山医院林贵教授首先提出，目的是对于恶性梗阻性黄疸患者，在行胆道引流的同时或以后行肿瘤的介入治疗包括栓塞化疗术，植入导管化疗泵系统，引流道内植入放射源行内放射治疗（brachytherapy） ，以及行近距离化疗放疗术（chemoradiation），支架植入术前或术后射频导管消融术等措施来减轻患者临床症状，改善生活质量。

梗阻部位分类

恶性梗阻性黄疸常可以分为低位，中位及高位梗阻。

低中位梗阻常位于胆总管和壶腹部，主要病因有：壶腹部癌，胰腺癌，胆管癌，胆囊癌，临近恶性肿瘤侵犯和恶性转移性淋结肿大等等。

高位梗阻多指发生在肝总管以上部位梗阻，病因包括：胆囊癌晚期，肝门胆管癌，周围型胆管癌，肝转移癌及高位胆管癌等等，按Bismuth分型可分为Ⅰ－Ⅳ型。Ⅰ型为肿瘤侵犯肝总管尚未侵及分叉部胆管；Ⅱ型累及分叉部胆管但未侵及任一胆管；Ⅲ型病灶侵及任一肝管未累及次级分叉；Ⅳ型主要累及次级胆管。高位梗阻患者其疗效较差，肝功能损害也常较重，临床上需要尽早解除梗阻，PTBD是其首选方式，提倡多支引流，以便快速有效引流。随着MRCP技术的广泛应用，术前常规行胆道成像，有助于梗阻部位及范围的初步确定。

经皮穿肝胆道引流术

非外科胆汁引流术包括经皮穿肝和内镜下逆行胆汁引流术。以往经内镜下逆行胆汁引流术（ERCP）被广泛应用于临床，但是对于肝门部或以上部位恶性梗阻患者，其引流失败率和并发症发生率明显增高，临床上经皮穿肝胆汁引流术（PTBD or PTCD）也就逐渐代替了ERCP。并且随着介入技术的日臻完善和微创器械的不断改进，为PTBD术拓开了更广阔的前景。

PTBD术的适应症包括：1.减轻胆道肿瘤所致的梗阻性黄疸，2.治疗急性胆管炎，治疗ERCP难以解决的胆总管或肝内胆管结石，3.扩张胆道良性狭窄，4.纠正外科手术所致的胆汁瘘。但是对于难以纠正的凝血功能障碍者，巨大血管瘤等应列为禁忌症。大量腹水虽然会造成穿刺困难，导管移位或导管脱落，但是经过放腹水，利尿，补充白蛋白的措施后也基本能纠正，故应视为相对禁忌症。

PTBD并发症包括胆道出血（假性动脉瘤、动静脉瘘、门静脉－胆道瘘），胆道穿孔、败血症或胆管炎（肠液返流、感染）、胆汁漏，腹腔内出血，胰腺炎，腹膜炎，气胸、导管脱落或死亡。

PTBD成功率高，大多数恶性梗阻性黄疸能通过狭窄段或梗阻段，成功引流者血清胆红素大约以2 毫克/天的速度下降，许多患者胆道感染所致的发热能在24小时内下降。引流管连接引流袋以便最大程度引流，能有效降低败血症发生。正常引流后1周左右外引流关闭，行完全内引流，假如引流十分通畅可考虑行内支架或内涵管置放。如果梗阻显著，导丝难以通过狭窄段，可先进行外引流，等胆道内压下降，胆淤消失，胆汁澄清，感染控制后进一步置管，将外引流转化成内外引流，再择期行支架或内涵管置放术。需要着重说明的是化脓性胆管炎时不宜进行过多的导管及导丝操控，以防造成血源性感染、败血症及感染性休克的发生。

PTBD的适应症和禁忌症

适应症

1. 手术无法切除的低位恶性梗阻，如胰腺癌和壶腹部癌。

2. 原发胆道恶性肿瘤，如胆管癌，胆囊癌，肝门胆管癌。

3. 原发性肝癌所致的梗阻性黄疸。

4. 转移性肿瘤所致的梗阻性黄疸。

5. 外科切除术后肿瘤复发所致黄疸。

6. 各种因素所致外科手术危险性大，但仍能耐受经皮穿肝术者。

7. 外科手术前作暂时引流，争取手术时机者。急性化脓梗阻性胆管炎，可列为相对适应症。

8. 胆道外科术后并发胆瘘

9. 肝移植术后并发梗阻性黄疸。

禁忌症

1. 凝血功能较差者，经治疗后无法纠正者

2. 全身严重感染，或脓毒血症患者

3. 肝昏迷，大量腹水，少尿等肝肾功能衰竭者

4. 终末期患者

双介入治疗的时机把握和展望

恶性胆道梗阻累及胆管系统，外科切除肿瘤重建胆道是最佳方法，但是，能施行外科切除病例不足20％患者，大部分患者已经不能切除，因而也就严重威胁患者的生存期和患者生活质量。对于姑息治疗手段来说，PTBD是临床公认的有效减黄手段。显然，其主要目的是改善机体状况，以便择期或同时施行介入治疗，也就是双介入治疗方法的应用。目前该方法已经是恶性梗阻性黄疸临床研究的重点。

由于恶性梗阻所致的肝功能损害、腹水、黄疸、全身水肿等，以及胆道感染、败血症、胆汁淤积、重吸收功能差，甚至一过性肝肾综合症等的发生，都强烈提示介入手术可能带来的危险性增加。因此，对于梗阻性黄疸如何准确把握双介入治疗的时机尤为重要。一般来说，过高的血清胆红素水平，严重影响肝脏的解毒功能和胆道排泄，PTBD同时行肿瘤介入治疗将进一步损害肝肾功能，甚至造成肝肾功能衰竭。因此，双介入治疗建议在胆红素水平降至正常时进行比较安全，或者胆道内压下降，胆汁引流通畅，不存在肝内胆管扩张时进行。也有的学者认为肝门部梗阻，肿瘤压迫或侵犯肝门部多支胆管，难以顺利引流，在建立有效引流的同时行栓塞化疗术能有效阻止肿瘤进展，加快解除梗阻，从而更快改善患者体质。

将来，随着高度靶向作用药物的开发，使得肿瘤进展更容易控制。一些血管生成抑制药物的问世，肿瘤基因突变机制认识的加深，突变基因的修补理论的完善都将有利于恶性胆道梗阻的介入治疗。相信恶性梗阻性黄疸的介入治疗前景更加美好。‍‍