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序贯应用负压封闭引流及游离皮瓣移植治疗小儿肢体大面积软组织缺损

发表者:任高宏 人已读

序贯应用负压封闭引流及游离皮瓣移植治疗小儿肢体大面积软组织缺损

 

任高宏

 南方医科大学南方医院创伤骨科任高宏

  【摘要】  目的  探讨序贯应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)及游离皮瓣移植治疗小儿肢体严重创伤性大面积软组织缺损的手术技巧及临床应用价值。  方法  2006年7月至2009年9月,序贯应用VSD及游离皮瓣或加植皮技术治疗22例患儿,年龄3~10岁,平均年龄6.8岁,其中男14例,女8例,均为四肢严重创伤后大面积软组织缺损,骨、肌腱等深部组织裸露或部分缺损,创面大小12cm×8cm~34cm×25cm,新鲜创面9例,感染坏死性创面13例。创面经彻底清创后,先行VSD覆盖创面。对合并不稳定骨折的患儿,急诊行外固定支架固定骨折或克氏针内固定。5~9d后去除VSD负压膜,根据软组织缺损及其深部组织损伤情况,行游离皮瓣移植修复8例,游离皮瓣加植皮修复14例。术后对皮瓣的存活情况和愈合质量进行随访。 结果  22例合并深部组织裸露的肢体大面积软组织缺损的患儿,经负压封闭引流后,局部创面均无明显感染或仅有轻度感染,肌腱及骨外露区周围肉芽组织生长良好。再次清创后应用游离皮瓣移植或加游离植皮治疗,游离皮瓣全部一期成活且质地、外观满意,感染控制良好,没有形成窦道。5例游离植皮区由于面积较大术后患儿躁动遗留较小创面,3例经再次植皮、另2例经积极换药后均完全消灭创面,游离皮瓣移植成功率100%。术后随访6~24个月,平均12.8个月,皮瓣质地柔软,外形良好,患肢功能恢复满意。  结论  对于小儿严重创伤后深部组织裸露的肢体大面积软组织缺损,经彻底清创后,序贯应用负压封闭引流及游离皮瓣移植修复,可明显缩短治疗周期,提高手术成功率,最大限度恢复小儿患肢的功能。

__________________

 全部作者姓名:任高宏   黎润光  刘勇  裴国献

 联系方式 E-mail:doctor020@163.com

 本文发表于《中华显微外科杂志》  2010年第33卷第5期P363-367.

 

Treatment of large area soft tissue defect in children limbs by sequential vacuum sealing drainage and free flaps

   【Abstract】  Objective  To investigate the operative techniques and clinical significance in the treatment of large area soft tissue defect in children limbs by sequential vacuum sealing drainage(VSD)  and free flaps. Methods: Twenty-two cases of children patients, with a range of 3 to 10 years, were treated by sequential vacuum sealing drainage and free flaps. All the patients suffered from large area soft tissue defect after severe trauma of limbs, with bone, tendon and other deep tissues exposed or partial defected. The wound area varied from 12cm×8cm to 34cm×25cm, and among the wound 9 were fresh and the other 13 were necrotizing infection. After strictly cleaned, the wound was covered with VSD according to the condition of the soft tissue defect and its underlying tissue damage. For the patients complicated with unsteady fracture, the fracture was fixed with outside-fixed frame or inside-Kirschner nails. The VSD negative pressure membrane was removed after 5 to 9 days, then the wound was repaired by free flaps grafting in 8 cases and by free flap combined with skin grafting in the other 14 cases. The survival and recovery conditions were followed up after the operation. Results  After treatment by VSD, no obvious infection was seen in 22 cases of children patient with large area soft tissue defect complicated by underlying tissue exposure, and granulation tissue surrounding tendons and bone exposure area grew well. The survival rate of the free flaps was 100% without vascular crisis. The infection was well controlled, and no fistula tract was seen. The patients were followed up for 6~24 months and the flaps had soft texture and good appearance with satisfactory functional recovery of the affected limbs. Conclusion: For pediatric patients with large area soft tissue defect complicated by underlying tissue exposure, after strict debridement, the treatment circle would be obviously shortened by the application of sequential vacuum sealing drainage and microsurgical technique, and the success rate of the operation was improved; therefore, function of the affected limbs in children would be recovered as far as possible.

【Key words】 Free flaps;  Graft;   Vacuum sealing drainage (VSD) technique  Microsurgical technique


  学龄期前后小儿好动,缺乏自我保护意识,在交通事故及日常生活中容易意外受伤。由于小儿组织娇嫩,一旦遭受严重创伤,伤情复杂,容易发生皮肤、软组织的大面积撕脱、缺损,且常伴有深部骨、关节、肌腱、血管及神经的损伤和裸露,局部污染可能也较重,极易继发感染,部分患儿甚至肢体毁损,并出现失血性休克,临床处理极为棘手[1]。2006年9月至2009年9月,我科序贯应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)及游离皮瓣移植治疗小儿肢体严重创伤后大面积软组织缺损22例,疗效满意。

资料与方法

     一、一般资料

  本组患儿共22例,其中男14例,女8例;年龄3~10岁,平均6.8岁;致伤原因:汽车碾压伤12例,摩托车或自行车车轮绞压伤6例,重物压砸伤3例,高处坠落伤1例。均为四肢严重创伤后大面积软组织缺损。其中上肢4例,下肢18例;创面大小12cm×8cm~34cm×25cm;新鲜创面9例,感染坏死性创面13例,均有肌腱与骨外露或部分缺损、坏死,并且存在不同程度污染。12例合并骨折或其他系统损伤,9例伴有一条肢体主干血管损伤或缺损,3例合并一侧小腿毁损伤行截肢术。

  二、治疗方法

  手术需分二个阶段序贯进行:第一阶段手术行患肢伤口清创,VSD覆盖创面,5~7d后拆除VSD,或酌情再次使用VSD;第二阶段采用游离皮瓣移植修复创面。

  1、创面彻底清创、止血

  患儿全身情况稳定后,常规进行患肢创面的彻底清创。尽量清除异物和缺血失活及坏死的肌肉、肌腱、骨组织等组织,敞开所有死腔,对裸露的骨面,以锐利的骨刀铲除死骨及硬化骨直至骨面渗血[2],防止因清创不彻底而导致的坏死组织及粘稠分泌物堵塞VSD泡沫海绵和引流管。根据患儿年龄、骨折的不同部位与类型,予简便有效的方法重建骨骼支架。清创结束时应注意仔细止血,防止负压封闭引流后创面渗血过多及引流管的血性堵塞。

  2、VSD填塞创面间隙,持续负压封闭引流

  根据患儿肢体创面的大小、形态和深度裁剪泡沫海绵,使之与创面匹配并分区、分层填满间隙[3],避免死腔积液;然后将海绵与创缘正常皮肤间断缝合固定,再用半透膜粘贴严格密封整个创面与硅胶引流管,连结负压。应注意保持负压腔的密闭,尤其对安置了骨外固定架的患儿,术后应经常检查,避免负压失效。关于小儿的负压大小,文献报道应控制在-50 ~ -75mmHg(<2岁)和-75~ -125mmHg(>2岁)[4-6],低于成人的-125~-450mmHg [3,13,14],本组控制在-50 ~ -150mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)。术后根据患儿的年龄、创面部位、面积及引流量的多少及手术后的时间,调节合适的负压值并保持负压稳定,保证引流通畅。本组年龄小于4岁负压相应调低,术后3d内因渗出较多,负压也不宜过高。

  如果术后出现引流管血性堵塞,可应用肝素盐水冲管;如果感染性创面坏死组织过多难以液化吸收时,应拆除VSD,再次将坏死组织彻底清除后重新使用VSD,否则会经常堵塞引流管,使负压引流失效;或者改用新一代附带灌洗装置的VSD。根据创面情况和引流量决定VSD放置的时间,通常急诊清创后应用VSD 5~7d,肉芽组织生长新鲜时即可拆除行游离皮瓣修复创面;而感染性创面则需根据创面情况再更换1~2次VSD。本组应用VSD 1~3次/例,平均1.7次/例。

  3、游离皮瓣移植修复创面

  为防止VSD使用后的肉芽组织老化和创面感染加重,通常在行游离皮瓣移植术时才拆除VSD。根据患肢软组织缺损部位、范围与程度、受区有无可供吻合的血管、深部及邻近组织损伤的情况,设计合适的游离皮瓣修复。小儿游离皮瓣常选择股前外侧(穿支)皮瓣、背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、侧胸皮瓣等[1,7,8],由于小儿皮肤弹性较好,通常小儿皮瓣设计面积应大于创面的10%。皮瓣设计时用超声多谱勒探测皮瓣的皮支搏动点,根据探测到的皮支穿出点设计皮瓣,有条件者根据术前的CT造影进行皮瓣的数字化设计[9,10]。用记号笔画出拟切取皮瓣的点、线、面,2%碘酊固定。

  拆除VSD后需再次清创,尽量同时修复深部损伤组织,按照术前设计切取皮瓣。需行游离皮瓣移植前,需先显露受区的血管蒂,如果受区血管损伤后部分缺损、血管蒂长度不足时,则需行静脉移植桥接“延长”皮瓣血管;移植皮瓣静脉优先与头静脉或大隐静脉等粗大的浅静脉吻合。条件允许时,应同时吻合受区动脉的伴行静脉。对于局部没有可供吻合的供血动脉及回流静脉时,则需设计桥式皮瓣修复[11]。如果需要重建肢体如足底的感觉,则需选择带感觉神经的股前外侧或背阔肌穿支皮瓣修复,切取皮瓣时需注意解剖和标记皮瓣内的感觉神经,以备与受区皮神经吻合。游离皮瓣切取后,置于受区大针距简单缝合固定,皮瓣不宜缝合过密。根据创面情况选择正常的受区血管吻合。皮瓣移植后受区的残余肉芽创面,首选头皮植皮,取皮供区不留瘢痕;供区切除皮瓣后如不能直接缝合,可取腹部真皮下血管网皮片或其他部位中厚皮片植皮。本组采用游离股前外侧皮瓣移植11例,背阔肌皮瓣5例,胸脐皮瓣4例,侧胸皮瓣移植2例,其中14例行游离皮瓣加植皮一期修复创面。

  4、术后处理

  术后常规给予抗炎、抗痉挛、抗凝“三抗 ”治疗,但需根据患儿年龄、体重制订个性化的用药方案。本组患儿均为高能量损伤,加上手术及麻醉刺激,术后除需密切观察局部皮瓣情况、伤肢制动外,还需给予持续心电监护,监测全身情况变化,酌情进行中心静脉压的监测;术后3~5d常规使用静脉镇痛泵和亚冬眠疗法,防止患儿哭闹、躁动,并注意对患儿的营养支持治疗和心理疏导。

结   果

  本组所有22例患儿术后未发生全身并发症。肢体创面经清创应用VSD后,感染均得到较好的控制,未发现疼痛、过敏、局部皮肤压伤、远端肢体缺血等并发症[6],创面平均清洁时间5~15d,平均9.6d,肉芽组织生长较新鲜,创面面积有所缩小。其中9例一期清创行VSD治疗5~7d后,肌腱及骨外露区周围肉芽组织生长良好,没有明显感染征象,细菌培养阴性。13例感染坏死创面行VSD治疗1周后,创面仍残留部分坏死组织,肉芽组织生长欠佳。第二次使用VSD后,创面水肿减轻,仅有轻度感染,创面肉芽组织生长较新鲜。针对坏死感染性创面容易出现引流管堵塞的情况,本组有3例感染性创面使用新一代附带灌洗引流的VSD,较好的解决了引流管堵管的问题。22例患儿肢体合并深部组织裸露的大面积软组织缺损,通过游离皮瓣移植或加游离植皮治疗,游离皮瓣全部一期成活且质地、外观满意,感染控制良好,所有患者局部没有形成窦道。5例游离植皮区由于面积较大术后患儿躁动遗留较小创面,3例经再次植皮、另2例经积极换药后均完全消灭创面,游离皮瓣移植成功率100%。12例皮瓣局部臃肿术后4~8个月再次行手术修整。术后随访6~24个月,平均12.8个月,皮瓣质地柔软,外形良好,患肢功能恢复满意。其中5例足负重区游离皮瓣修复者恢复正常或基本正常步态,正常穿鞋,可跑跳,感觉恢复均达S3级以上,未发生溃疡。

  典型病例

  患儿  男6岁,左小腿车祸致伤后疼痛、畸形13d,皮肤发黑、流脓,发热10d入院。查体:左小腿中下1/3处轻度畸形,压痛明显,左小腿中段以远及足踝部皮肤变黑,坏死,并散在多处溃疡,有坏死组织附着和淡黄色脓性分泌物,面积约31cm×20cm(图1~4)。经彻底清创、二次行VSD覆盖创面(图5,6),2周后肉芽组织生长新鲜,创面缩小约3%~5%(图7)。设计并切取股前外侧穿支皮瓣移植修复深部组织裸露的创面(图8,9),旋股外侧动脉与胫后动脉直接行端端吻合,旋股外侧一条较细的伴行静脉与胫后动脉的伴行静脉吻合,另一条较粗的伴行静脉取左大腿皮瓣供区长10cm的大隐静脉桥接移植加长后,与受区的大隐静脉行端端吻合,股前外侧皮神经与隐神经端端缝合(图10);皮瓣周围残留肉芽组织生长新鲜的创面取全厚皮片植皮,一期修复全部创面(图11),大腿供区直接缝合。皮瓣移植术后3周,患儿创面痊愈(图12,13)。术后9个月随访,移植皮瓣外观与质地良好,足底感觉恢复至S4级(图14~17),X线示骨折愈合良好(图18),患儿行走正常。

 

讨    论

  一、小儿肢体严重创伤性大面积软组织缺损的特点与修复方法的选择

  1、小儿肢体严重创伤性大面积软组织缺损的特点

  各种严重外伤导致的小儿肢体大面积软组织缺损,不仅创面巨大,失血较多,而且多合并骨折等深部组织损伤,部分还合并机体其他脏器损伤,伤情复杂、严重,是临床经常面临的难题。由于小儿发育尚未成熟,其病理生理耐受限度低[1,7,8,12],严重创伤后病情变化发展极快,长时间的麻醉和较大创伤的复杂手术及大量输血均可能存在严重的潜在并发症;游离皮瓣移植术后需要行抗凝、抗痉挛等治疗,势必加重患儿出血及休克状况。为此,首先需要正确判断和及时处理患儿的合并伤,本组4例合并严重多发性骨折的患儿,采用有效的骨科损伤控制技术[12],维持患儿生命体征稳定。在全身情况允许的情况下,积极处理局部伤情,择期或分期修复创面。

  2、传统方法修复小儿肢体大面积软组织缺损费时费力

  小儿充满活力,组织娇嫩且弹性良好,再生能力极强,即使是对于肢体严重损伤的患儿,经过积极的外科综合治疗,术后远期仍可恢复良好的功能,因而不宜轻易采取截肢术,以免给小儿带来终生残疾和严重的心理创伤[1]。对于小儿肢体大面积软组织缺损的修复,不论是采用传统的伤口换药、外露骨质钻孔植皮,还是采用交腿、交臂带蒂皮瓣及局部转移皮瓣等方法治疗,均无法有效的修复创面且术后功能恢复差。随着显微外科技术的发展,只要熟练掌握小儿移植皮瓣的解剖学特点和显微外科技术,尽可能缩短手术时间和控制出血,小儿游离皮瓣移植不仅安全可靠,弹性色泽良好,而且供区和受区的并发症、远期功能、外观等总体恢复情况甚至明显优于成人[1,7,8]。因此,有多种可供选择的游离皮瓣移植成为修复小儿大面积创伤性软组织缺损创面较为理想的修复方法[1,7,8,11]。但急诊应用游离皮瓣修复小儿大面积新鲜创面时,往往伤情并不允许;而延期修复又极易导致感染;游离皮瓣修复慢性感染创面时,尽管经过彻底清创,但术后常常出现感染的迁延不愈。

  3、序贯应用VSD及游离皮瓣修复小儿肢体大面积软组织缺损省时高效

  VSD是近年兴起的一种新型创面覆盖方法,1992年由德国创伤外科Fleischman博士首先应用于治疗开放性骨折的创面获得成功[13]。VSD通过将医用高分子泡沫材料作为引流管与创面的中介,应用半透膜密封创面,全创面进行持续负压引流,通过改善局部血运,刺激肉芽组织生长;及时清除创面渗出物,控制感染;并使创面与外界隔绝,避免医源性感染与交叉感染发生[4-6];减少换药的次数,极大减轻了患者的痛苦,目前在骨科创伤修复中应用广泛[3-6,13~15]。小儿肢体大面积软组织缺损,在第一阶段彻底清创后应用VSD,不仅可避免担心因挫灭失活组织切除过多无法闭合创面而仅作姑息处理,而且可明显延缓第二阶段行皮瓣移植修复时裸露的骨、肌腱、韧带、神经等重要组织坏死[11]。本组22例小儿肢体大面积软组织缺损,9例急诊污染的创面,经清创应用VSD 1周后,创面无明显感染,肉芽组织生长新鲜;而13例存在严重感染坏死的创面,彻底清创后应用VSD 1~2周,感染创面也得到了良好的控制,不仅可为二期游离皮瓣移植提供了良好的软组织基床,也减少了后续手术的创伤,保证了手术的成功率,不失为一种有效、省时、省力的好方法[3~6,13~15]。此外,使用VSD技术可以保证术前有充足的时间对小儿进行综合治疗,使患儿能够耐受手术;便于术者根据患儿的具体情况进行延期显微外科修复手术方案的周密设计,也为家属留有咨询考虑的时间,可有效避免或防范医疗纠纷[11]

  二、游离皮瓣移植修复小儿肢体严重创伤性大面积软组织缺损的手术要点与注意事项

  1、科学合理的术前设计是手术成功的基础

  小儿肢体大面积软组织缺损,经过VSD治疗后仍有骨或肌腱外露,无法用局部转移皮瓣或植皮修复的大面积软组织缺损,选择游离组织移植时供区选择的原则与成与成人相似,但小儿游离移植组织瓣的血管口径相对较小,增加了游离组织瓣切取和血管吻合的难度及术后吻合口血栓形成的机率[1,7,8];因此,根据患儿体型的胖瘦、肢体受区创面的部位、面积、深度及侧枝循环情况及术者的经验综合评估,术前科学合理的选择和设计移植皮瓣,不仅可以最大限度减少手术的创伤,而且可以提高手术的成功率,减少术后血管危象等严重并发症的发生[9-11]。由于小儿皮瓣的轴心血管路径可能存在较大变异,术前均需行多普勒血流仪检查,有条件时行CT血管造影,了解受区血管有无栓塞或损伤及供区血管有无变异[9-10]

  本组根据患儿肢体受区的不同特点,均选用血管口径较大、血管解剖较恒定、血管蒂较长的皮瓣。如果单一皮瓣不能完全修复巨大的创面,应尽可能大的切取游离皮瓣以最大限度缩小创面,特别是深部组织裸露的创面。游离皮瓣可选择股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣及侧胸皮瓣等,各有其优缺点[1,7,8]。本组对需修复足底等部位感觉时选用带感觉神经的股前外侧皮瓣,而需修复面积巨大的创面时则选择胸脐皮瓣或背阔肌皮瓣。本组22例皮瓣切取后供区直接缝合13例,于头部、大腿、背部或腹部切取中厚皮片移植修复9例。

  2、精心耐心的术中操作是手术成功的重要保证

  经过VSD处理后的二期游离皮瓣移植手术,受区创面仍可能有坏死组织及不同程度的炎性水肿,需要再次彻底清创并仔细止血。受区供吻合的血管可能存在粘连,术中要小心锐性分离,特别是4岁以下的小儿,肢体血管交感神经占优势,血管细而弹性好,术中易发生血管痉挛,应注意避免医源性损伤血管外膜;凡失去弹性、周围有水肿、管腔内有附壁血栓或絮状物等的血管均应剪除,剪至正常健康血管为止;为缩短手术时间,减少术后血管危象,切取皮瓣时尽量游离长一些皮瓣的血管蒂,避免移植静脉桥接血管蒂[11],如确需取大、小隐静脉静脉移植桥接血管时,因其外膜较厚,桥接后可适度切开桥接段静脉外膜,观察血管远端喷血情况。

  本组病例均采取顺行法解剖切取皮瓣:即先做血管蒂部切口,锐性分离皮瓣的轴型血管,找出进入皮瓣的主要穿支,再切开皮瓣周缘,将肌膜与筋膜间断缝合固定,根据受区所需血管蒂长度切断血管蒂。小儿血管较细,尽量选用与供区皮瓣血管口径匹配或偏大的血管进行吻合,小腿和足踝部受区血管可以分别选择胫前(后)动静脉及大、小隐静脉、腓肠肌内、外侧动静脉等,前臂和手部受区可选择桡、尺动脉及伴行静脉和头静脉。小儿动静脉壁的厚度差异不太大,皮瓣断蒂并最好标记,防止受区动静脉的错误吻合;在血管吻合时,一定要细心、耐心吻合好吻合口每一针;应尽量多吻合静脉,促进静脉回流,防止发生静脉危象。由于小儿皮肤收缩性较大,设计小儿皮瓣时,要超过成人0.5~1cm;缝合皮瓣时,宜“大针距”间断缝合,术后1周待皮瓣着床后再酌情“补针”,以避免因皮肤缝合张力造成静脉回流受阻。对经游离皮瓣移植覆盖后残留的无肌腱与骨外露且肉芽组织生长新鲜的创面,选用腹部全厚或其他部位的断层皮片植皮VSD加压或打包加压,争取一次性消灭全部创面。受区创面止血要彻底,皮瓣引流要充分,否则术后易持续渗血,引起皮下血肿,增大皮瓣张力,影响血供,甚至导致休克。

  3、尽量缩短手术时间是手术安全的重要条件

  小儿处于旺盛的生长发育阶段,对药物、麻醉和手术创伤的耐受性均明显低于成年人,因此应尽量缩短手术时间以确保手术安全。为此,本组采用了以下措施:①术前根据受区情况设计好游离皮瓣供区,缩短术中游离组织瓣设计、切取的时间。②有条件尽量分组手术[8,11],明确手术分工并密切配合,一组负责受区清创及受区血管解剖,另一组负责游离皮瓣切取,以尽量缩短手术时间,减少术中出血;同时术中注意创面彻底止血和及时输血、输液,补足血容量,减少术中动脉痉挛和术后肺部并发症,提高手术的安全性和成功率。

  4、完善的围手术期处理是手术成功的重要环节

  由于小儿对疼痛、手术创伤、失血、药物及长期固定体位等的耐受性大大低于成人,小儿肢体血管受交感神经影响更明显,因而小儿采用游离皮瓣移植术后比成人更容易出现并发症。一旦出现移植皮瓣坏死,会给小儿和家长的心理带来极大伤害,也给再次手术带来了更大的难度和麻烦。因此,精心的术前准备、细致的术中操作、完善的术后处理是手术成功的关键。术前要营造一种安全舒适的氛围,取得患儿及家长的支持配合。术后密切观察,及时发现并迅速处理血循环危象等并发症,注意观察用药的个体化及用药期间药物的毒副作用,加强营养与支持治疗。使用支具或外固定架悬吊有效制动患肢,防止皮瓣受压。术后酌情指导家长及患儿积极进行科学合理的康复锻炼。经过科学的术前设计、精心的术中操作及完善的围手术期处理,本组22例均未发生血管危象,伤口愈合良好。

  总之,对小儿肢体严重创伤性大面积软组织缺损,在实施有效的损伤控制的基础上,一期彻底清创、VSD负压封闭创面,可促进创面肉芽组织生长,缩小创面面积,并可通过负压的抽吸作用,防止创面周围的血管床发生感染及闭塞,减少了受区的创伤,为延期采取显微外科技术修复创面提供良好的软组织床,不仅可缩小移植皮瓣的切取面积,还可明显减少术后渗出,减轻皮瓣肿胀,提高了手术的成功率。该方法为小儿四肢严重创伤性大面积软组织缺损的修复提供了一个可行和安全有效的技术方法,适合临床推广应用。

 

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发表于:2010-04-19 23:29

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