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医学科普

颈椎病

发表者:孙国昌 2139人已读

颈椎位于头、胸与上肢之间,是脊柱中体积最小,但灵活性最大、活动频率最高的节段。颈椎能够采取不同的姿势,进行各种活动以适应其支持和活动头颅的功能。由于不断的承受各种负荷、劳损甚至轻微的外伤,而逐渐出现退行性变。颈椎间盘退变最早,并诱发或促进颈椎其他组织退变。因颈椎间盘退变及继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种症状和体征,称之为颈椎骨关节病颈椎病盘锦市中心医院骨外科孙国昌

【病因和病理生理】   

颈椎各节共同围成椎管,容纳颈段脊髓;颈椎各椎体两侧横突有孔,供椎动脉穿行。每个颈椎椎间关节都是由5个部分共成形成的闭合性动力系统,当任何一部分骨折、脱位或病变时,将影响其他部分而发生退行性变。成年人颈椎退行性变常表现为椎间盘退变、骨赘形成、韧带骨化,退行性变最早自20岁左右开始。颈椎管的大小与颈椎病的发生、发展及治疗方法的选择和预后有密切关系。正常人颈椎管前后径不应小于12mm ,如小于12mm ,则有可能产生颈椎管狭窄症状。发育性颈椎管狭窄患者常有连续3个节段均匀一致的椎管前后径在12mm以下。颈椎病发生在下段颈椎,即颈3-7。   

睡眠体位不良、工作姿势不当等慢性劳损是颈椎退变最为主要的因素。头颈部外伤与颈椎病的发病和发展有直接关系。颈椎畸形和颅底畸形与颈椎病的发生也有重要关系。总之颈椎病容易发生在颈椎管先天发育较小、后天继发退变、颈部损伤及枕颈部畸形患者。   

目前多认为产生症状的原因为:

1、机械性压迫:是否发生症状与压迫的程度、时间及是否持续有关。

2、局部磨擦:脊髓、神经根在突出的骨赘上磨擦,发生水肿、充血,甚至退行性变有关。

3、血管因素:前方粗糙的骨赘抵在脊髓前方,产生局部缺血或血流下降,或椎间孔病变使神经根纤维化,亦影响根血管,从而影响脊髓血流。一般上述几种因素常相互伴随。以机械因素为主者症状逐渐发生,一般症状较轻,以节段不稳或血管因素为主者病变发展较快,症状较重,较急。   

颈椎退变后是否出现症状,取决于退变之轻重;另一重要因素是椎管发育的大小,在发育性颈椎管狭窄患者则更易发病。颈椎管发育较小者,轻微退变及外伤也易于发病,症状与体征也较明显,一旦发生症状,非手术疗法难以使症状消失,即使消失也易于复发。合并颈椎管狭窄之颈椎病患者,在采用非手术疗法无效时,应及早手术治疗,手术时如不同时扩大颈椎管,则效果常不佳。

【临床表现】  

根据颈椎病受累组织及临床表现,一般可分为以下几种类型:   

1、神经根型 此型发病率最高。由于颈椎间盘向后外突出,或因钩椎关节或关节突关节增生、肥大,在椎管侧隐窝或神经孔等处压迫或激惹神经根。不同平面病变产生相应神经根支配区反射性疼痛或放射性疼痛、感觉异常、肌力改变及反射改变。颈过伸、咳嗽、喷嚏可使疼痛加重。手指不灵活,精细动作困难。   

检查可见患病侧颈肩部肌肉紧张,颈部活动受限,脊柱压痛,患肢可有感觉障碍、肌力减弱、肌肉萎缩。受累神经根不同,影响的肌肉不同。臂丛牵拉试验,椎间孔压缩试验阳性。   

2、脊髓型 由于脊髓直接受压,或退变组织反复磨擦脊髓致伤,或导致脊髓血供障碍而发病,病变多发生在颈脊髓较粗的颈椎下段。由于受累的神经和受累程度不同,脊髓病的临床表现也不尽相同。   

脊髓型颈椎病主要由于机械压迫而发生症状者,症状在不知不觉中出现,早期为单侧或双侧下肢无力,发麻,以后步态不稳,行走困难,可有躯干和上肢麻木感。手部内在肌萎缩可能是脊髓损害的表现,也可能系神经根受累。下肢肌张力增高、腱反射亢进较常见;严重者有大小便功能障碍。早期,症状具有较大波动性;如脊髓持续受压,其症状逐渐加重,时间较久后脊髓呈不可逆损害。病情的发展一般并非持续性加重,而为一系列的发作性加剧,但其症状从未完全消失,并不断出现新的症状和体征。脊髓型颈椎病由于局部不稳或血管因素为主者发病较急、症状较重。   

3、交感神经型 颈交感神经受累可出现多器官、多系统症状。重要的症状有以下几个方面:

1、头颈部症状:颈痛、头痛眩晕等。

2、眼部症状:眼部胀痛、视物模糊、瞳孔散大或缩小,重者可失明

3、心脏症状:心前区疼痛,心动过速或心动过缓。

4、其它:肢体或头顶部疼痛或麻木,肢体发冷或肢体潮红,耳鸣或听力下降等。   

4、椎动脉型 椎动脉在颈椎横突孔中向上穿行,受到压迫或刺激时,可引起一系列供血不全症状。在临床上除表现颈部疼痛、压痛、功能受限及颈部活动后症状加重外,主要表现为椎-基底动脉供血不全症状:

1 、头痛,一般于枕后或头部一侧。

2 、平衡和内耳症状:有眩晕、耳鸣、听力下降等。

3 、视力减退或复视,重者甚至失明。

4 、其他:记忆力和智力下降,发音障碍,少数可发生猝倒。由于椎动脉受激惹而痉挛引起症状者,应用牵引、制动等治疗可使症状消除;而骨刺等机械压迫引起者,症状多为持续性,非手术冶疗常无效。   

5、混合型 兼有上述两种或多种病理改变及临床表现者。

【辅助检查与诊断】

根据详细的病史、体格检查及必要的辅助检查,可以对颈椎病作出确诊。主要的辅助检查包括X线检查(颈椎正位片、侧位片、双斜位片、过伸与过屈侧位片)、脊髓造影、CT、磁共振成像(MRI)等。   

在诊断颈椎病时,需注意以下三方面:   

⑴ 有颈椎病相关的临床表现,这是诊断的基础,没有临床表现的颈椎病是不存在的。   

⑵ 根据临床表现,行颈椎正位、侧位、双斜位及过伸、过屈位X线检查,对有脊髓和神经根损伤表现者,进一步行颈椎MRI或脊髓造影加CT检查。上述影像学检查能够证实颈椎确实有退变,并有压迫神经根或脊髓的现象。   

⑶ 影像学检查所发现的退变性改变及神经受累与临床表现之间有必然的因果关系。   

满足上述三方面的条件才可以确立颈椎病的诊断。临床工作中常见年轻的一过性颈肩部疼痛的患者就诊咨询自己是否颈椎病,行颈椎X线检查未见明异常或呈轻微曲度异常,这样的患者不能诊断颈椎病。但如果他们不注意颈部的保护,调整不良姿势和习惯,将来很可能发展为颈椎病。另外,老年人通常都有或轻或重的颈椎退变,有相关症状时要注意退变与症状之间的因果关系,因为老年人也是许多导致类似症状的神经科疾病的好发人群,仔细甄别有助防止误诊导致不当的治疗。

【治疗原则】

一、非手术疗法 多数颈椎病患者应用非手术疗法可使症状减轻或明显好转,甚至治愈,对早期病例尤其如此。颈椎病的非手术疗法需在医师指导下或由有经验的理疗师来完成,临床不少见因理疗及推拿按摩使病情加重甚至四肢瘫者。常用的非手术治疗方法有以下几种:

1、枕颏带牵引:主要作用为制动、解除颈肌痉挛、恢复颈椎椎间关节正常列线,缓解对神经根的压迫与刺激,牵引所产生的固定与制动作用使颈椎的创伤反应减轻或消失。牵引可取坐位或卧位,宜取头微前倾、颈微屈曲位。颈过伸位牵引常可使症状加重。按牵引时间不同可分为间断性牵引和持续性牵引,症状较轻者可采用间断性牵引,症状重者宜用持续牵引。牵引重量 2-6kg ,视患者体重及病情而定,初牵引时轻些,以后逐渐加重。 2-4周为一疗程。

2、理疗:方法很多,能消除肌肉痉挛,加速水肿消退,调节与改善局部肌肉、韧带和神经的血循环与代谢。

3、按摩:采用操作轻柔的手法,可作为一种辅助疗法。按摩有利于缓解肌肉痉挛,改善局部血供,解除疼痛。

4、颈部固定与制动:应用围领和颈托使颈椎获得制动与固定,使颈椎骨关节炎症状逐渐消退。  

5、药物治疗:可根据患者具体情况适当选用镇静、止痛、消炎药物,注意避免药物的副作用。   

6、其它:纠正头颈部不良姿势及不良的睡眠体位,经常改变头颈部体位,避免在单一姿势下持续时间过久,加强颈后肌群锻炼。以上不仅可以在一定程度上纠正颈椎病的病理状态,也是符合生物力学原则的措施,对颈椎病非手术治疗效果具有很大影响,也是防止其治疗后复发的重要措施。

二、手术治疗 对症状严重且经严格非手术治疗无效的病例可选用适当的手术治疗。由于是在颈脊髓周围进行手术,故属于危及病人生命安全或有可能造成严重残废的重大手术,故必须全面考虑,认真对待,恰当掌握手术指征。

1、手术适应证

神经根型颈椎病 采用非手术疗法治愈的可能性较大,其手术适应症为:

1)经正规非手术疗法久治无效者。

2)症状持续或反复发作影响工作或正常生活者。

脊髓型颈椎病 对脊髓型颈椎病行非手术疗法虽有一定疗效,但难以根除,且应密切观察;必要时应积极考虑手术治疗,不宜拖延过久,以免脊髓发生不可逆损害。

手术适应证为:

1)颈脊髓受损症状虽较轻,但经正规非手术治疗其症状仍逐渐加重者。

2)颈脊髓症状虽较轻,但在轻微外伤后症状突然加剧者。

3)颈脊髓受损症状和体征明显者。

椎动脉型颈椎病 有颈性眩晕或猝倒症状,非手术疗法久治无效。经椎动脉造影检查,排除了其他病变,且已明确椎动脉病变的部位及程度。

2、手术原则   手术一为减压,包括对脊髓、神经根及椎动脉的减压;二为局部稳定,如有节段不稳定,在减压时应同时予以植骨融合,使局部稳定。

对颈椎病的手术入路分前路和后路两种途径,各有其手术适应证。制定治疗方案时应了解以下情况:

1)病变主要来自前方还是后方。

2)受累节段多少。

3)有无先天性畸形或颈椎管狭窄及狭窄范围。

4)有无节段不稳定。

5)颈椎弧度改变。 根据前述情况决定手术入路、减压范围及是否植骨和内固定等。

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发表于:2009-05-19 20:27

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