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浙江省中医院 针灸科

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典型病例

排尿困难2月余

发表者:陈姗 1229人已读

针灸科病例

排尿困难2月余

病史摘要:浙江省中医院针灸科陈姗

患者,女性,26岁。因“排尿困难2月余”入院。患者2016年8月下旬因怀孕分娩出现排尿困难,自觉有尿意但小便困难,排量少淋漓不尽,同时伴有腹部胀痛,无发热、头痛,但是未予重视。产后在家仍有排尿困难,无明显尿急感,伴小腹胀痛、腰骶疼痛、足跟痛等全身疼痛症状。多次就诊当地医院,均予以留置导尿,但拔除导尿管后仍出现排尿困难。2016年9月患者就诊浙江萧山医院,予以哈乐等药物治疗,排尿困难情况无明显改观。同年9月下旬患者就诊我院泌尿外科,行膀胱穿刺造瘘术。后转至浙江萧山医院和浙江省人民医院,予以营养神经、康复理疗、针灸等治疗后膀胱功能无明显改善。现为进一步治疗,来我院就诊,门诊拟“神经源性膀胱”收住入院。

体检:体温37.2℃,脉搏80次/分,呼吸17次/分,血压104/67mmHg,神志清,精神稍软,言语清晰,对答切题,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,直径0.3cm,光反射存在,颈软,气管居中,胸廓对称,两肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿性罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,包块未扪及,肝脾肋下未及,无双下肢水肿。专科检查:下腹部正中膀胱造瘘管1根,双肾区无叩痛,双侧肋脊角无叩痛,双侧输尿管径路无压痛。腹部及耻骨上去无明显压痛及包块,尿道口无红肿,阴道口有少许白色分泌物,会阴部无明显压痛。四肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,腱反射++,病理反射未引出。舌红苔灰白,脉细弦。

初步诊断:

中医诊断:隆闭                      脾虚肝郁
西医诊断:1.神经源性膀胱
               2. 膀胱造瘘术后
               

鉴别诊断:本病应与泌尿系感染相鉴别,两者都有小便淋漓不尽的症状,但后者每日排尿总量正常,无残余尿。而本病总尿量减少,且有残余尿液。实验室血常规检查和泌尿系辅助检查可明显诊断。

治疗经过及思考:

1、 对神经源性膀胱治疗的思考:

患者入院最明显症状排尿困难,而且无明显尿意,需要腹压用力助排。排尿是膀胱壁的一种牵张反射。支配膀胱运动的周围神经有交感神经支配膀胱三角肌、内括约肌,使尿液储存于膀胱,副神经支配膀胱逼尿肌和尿道内括约肌,兴奋时使逼尿肌收缩,括约肌舒张,引起排尿。因此,刺激支配膀胱的神经可以使逼尿肌收缩,促进排尿。西医常采用收缩膀胱逼尿肌和放松尿道括约肌的药物来促进排尿,减少阻力。还有采用表面电极或手术植入电极刺激骶神经或阴部神经来促进逼尿肌收缩。而针灸治疗神经源性膀胱有其独特的疗效和优势,电针刺激穴下神经可直接刺激支配膀胱的神经,促使逼尿肌收缩,促进排尿。

2、 诊疗经过:

患者以排尿困难为主诉,入院前在浙江萧山医院(2016-09-21)尿动力结果:1.插管后自由尿流率测定,腹压助排,小便不能自解;2.膀胱感觉差,容量正常;3.膀胱充盈期未见明显逼尿肌不自主收缩。本院(2016-09-27)膀胱镜:三角区及膀胱各壁可见大片滤泡样改变。后在我院泌尿外科行膀胱穿刺造瘘术,入院时可见下腹部正中膀胱造瘘管1根,故入院时诊断为1.神经源性膀胱2. 膀胱造瘘术后。

据患者病史及舌脉辨证,患者属“隆闭”范畴,脾虚肝郁之证。患者2月余前因妊娠分娩,胎儿压迫膀胱,损及膀胱气机,绕乱太阳经气,至膀胱气化失司而成癃闭。患者平素体虚,产后心情抑郁,舌红苔灰白,脉细弦数,均为脾虚肝郁之象,本病病位在膀胱,病性虚实夹杂。故针灸治疗以通利小便、疏肝健脾为原则,采用电针阴部神经刺激疗法为主,采用4寸长针深刺“骶四穴”,可直接兴奋阴部神经,促使逼尿肌收缩,促进排尿。结合中草药方剂逍遥丸疏肝健脾,同时定时夹闭造瘘管以训练膀胱功能。

经上述治疗约三周,患者残余尿量55ml,在泌尿科协助下拔除造瘘管,并嘱其定时排尿,继续训练膀胱功能。

最后诊断:

中医诊断:隆闭
                      脾虚肝郁
西医诊断:1.神经源性膀胱
               2. 膀胱造瘘术后
按语:

本病中医辨证上,需考虑患者为青年女性患者,产后2月余,素体虚,加之分娩生产耗气伤血,故其本为正气亏虚,其标为情志内伤,肝气郁结,故治疗时需注意疏肝和健脾兼顾,脾为后天之本,健脾可以提高人体的正气。

选穴方面,主要选取“骶四穴”,这四穴为经验用穴,分别位于骶骨边缘和尾骨端旁开1cm处,利用4寸长针深刺(针尖向特定方向),可直接刺激和兴奋阴部神经,促使逼尿肌收缩,促进排尿。

西医治疗方面目前普遍采用神经电刺激,其主要分为经阴道或肛门表面电刺激和植入式电极刺激神经。但表面电刺激作用在表面,效果没有直接电刺激好。但是植入式电极需要手术埋入,存在手术并发症等问题。本案采用的采用电针阴部神经刺激疗法结合了西医神经电刺激和长针深刺的优点,避免了手术,又可直接刺激阴部神经,且无不良反应发生,为针刺治疗神经源性膀胱提供新的技术手段。

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发表于:2016-12-20 20:01

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