胎盘早剥的超声诊断

胎盘早剥的发病率为0.4%～1.0%，是妊娠期严重并发症，也是产前出血的常见原因。由于剥离位置和面积大小不同，临床表现千变万化，病情发展或快或慢，难以控制，早期诊断困难，严重影响母亲与胎儿的安全。胎盘早剥可导致新生儿重度窒息、胎死宫内，母亲可发生休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、产后出血、急性肾功能衰竭等。

到目前为止，胎盘早剥的诊断仍然是结合患者的临床症状、体征及影像学资料的临床诊断。

胎盘早剥的症状和体征受胎盘位置、剥离面积大小、剥离位置的影响，临床表现多样。当出现严重腹痛、阴道出血、胎儿宫内窘迫或胎死宫内等典型的胎盘早剥症状时，诊断并无困难，但母儿已处于危急状态，临床处理十分棘手。而胎盘早剥早期的症状体征均不典型，使临床诊断存在困难。

类型及病理变化

显性出血：

如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性出血。

隐形出血：

如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性出血。

混合性出血：

当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血。

国外资料将胎盘早剥进行分级，有助于更好的描述临床特征。

分级

Ⅰ级：

平均胎盘后方的出血量为150～500ml，可无临床症状，分娩后检查胎盘后发现，后壁胎盘尤其如此。也可能出现不规律腹痛，临床表现易与先兆早产或临产相混淆，此级虽危害不大，但不除外向Ⅱ级发展的可能，临床处理时应时刻警惕。

Ⅱ级：

有产前出血的临床症状，胎儿存活，平均胎盘后方的出血量为150～500 ml；25%患者出血量>500 ml，此级患者92%有胎心率异常。此级随着剥离面积增大，可出现阴道出血伴不规律腹痛，伴子宫张力高。如临床问诊或查体不仔细，也易诊断为先兆早产或临产，观察期待过程中容易发生胎儿窘迫或胎死宫内。

Ⅲ级：

存在胎儿窘迫，所有的母儿死亡发生在此级。进一步可分为两级.

ⅢA级为胎儿窘迫伴母体凝血功能异常;

ⅢB级仅表现为胎儿窘迫。症状日趋典型，诊断较为容易。

超声表现

胎盘外形明显增厚，增大，形态欠规整，内部回声不均匀。可见片状不规则高回声。

胎盘与宫壁间距增宽，呈无回声区，彩色多谱勒未见血流信号，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。由于剥离面积的大小，出血多少，出血缓急及发病时间的不同，声像图表现各不相同。

如出血缓慢少并形成血肿在胎盘后局部可扫及混合性衰减的血肿回声，胎盘局部被顶起，胎盘轮廓清楚；(Ⅰ级、Ⅱ级)若出血量大，又急剧胎盘后出血，造成大部或全剥离，胎盘明显增厚，轮廓不清，胎盘实质回声不均，可见不规则高回声或无回声区，此时胎儿多数已死亡，胎心消失（Ⅱ级、Ⅲ级）。

血液流入羊水内可见点状高回声漂浮或高回声团块（凝血块）超声引导下抽出血性羊水。

PS:

对于剥离面积小的子宫后壁胎盘早剥，超声诊断价值有限。

产前出血病例中超声检查的意义更为重要的是除外前置胎盘，并不能除外胎盘早剥。在严重胎盘早剥的病例，胎儿窘迫情况严重时，超声检查可能浪费宝贵的抢救时间。国内文献也报道胎盘早剥超声检查符合率为66.4%。故对于胎盘早剥临床诊断十分重要，在母儿情况稳定条件下，可以行超声检查，但超声检查阴性并不能除外胎盘早剥。

正常胎盘：超声上，正常胎盘实质呈中等回声，光点细而均匀，胎盘后方由蜕膜、子宫肌层、子宫血管形成的“胎盘后复合体”，呈混合回声（如下图所示）。

边缘型胎盘早剥主要表现为胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下出血表现为不均质低回声，不形成胎盘后血肿。

中央型胎盘早剥的超声表现主要是胎盘与子宫壁之间的异常积血以及因此而导致的其他一系列改变，因此我们可以人为将其分为原发性表现和继发性表现。

原发性表现：即胎盘后方与子宫肌层之间出现异常血肿回声。

然而，说之容易，其真正在临床超声上的表现却有多种变异，这主要与出血的多少、缓急、范围及出血时间的长短相关：出血初期，呈高回声或等回声；中晚期，可表现为不均质回声，多以低回声或无回声或混合回声为主。

继发性表现：

① 胎盘增厚改变：正常情况下，胎盘厚度通常不超过 4.0 cm（孕周±1.0 cm）；早剥时，若存在积血，则超声上可表现为胎盘厚度>5 .0 cm，并可向羊膜腔方向膨出。

② 羊水改变：若出血进入羊膜腔，则羊水透声变差，羊水内可见光点或团块（凝血块）浮动；

③ 胎儿改变：重症者胎儿多死亡，胎心、胎动消失。

重要提示：由于中央型或完全性胎盘早剥少见，仅约 2%～20%，而边缘型胎盘早剥所致出血可以经阴道流出，导致超声检查时未见胎盘异常，因此超声发现胎盘「正常」并不能排除胎盘早剥。