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针灸科普

中西医结合救治重型脑外伤1例

发表者:安军明 459人已读

    重型颅脑损伤是指由于外力直接或间接作用于头部,造成颅脑组织结构被伤害的一类损伤,是创伤学中危害性最大的疾病,是临床救治的重点。以往,救治此类患者时鲜有中医药的参与,但笔者在临床中切实认识到中医配合治疗外伤急危重症的优势。

  2013年7月22日16:35

  急诊入院

  郭某,女性,81岁,甘肃岷县人,农民。因“外伤后意识不清半天”被送入岷县中医院。西安市中医医院针灸推拿康复科安军明

  患者因当日地震房屋倒塌,砸伤头部及胸腹部致患者昏迷,被救援人员发现后,从废墟中挖出。在送往岷县中医院途中患者苏醒,但意识不清,家属呼唤后有反应,但不能对答,当时未见恶心、呕吐,抽搐等症状。

  入院时T:36.4℃,P:60次/分,R:22次/分,BP:120/98mmHg,患者被动体位,抬入病房。

  专科情况:呈嗜睡状态,精神差,问答不语,查体不合作,强刺激后有反应,刺痛可睁眼,被动体位。面色苍白,口唇发绀,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,颈软无抵抗,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。脊柱无畸形,肌力及肌张力减弱,四肢刺痛可回缩,生理反射存在,双下肢病理反射阳性,右手腕部肿胀明显,活动受限,骨盆挤压试验(+),活动受限。格拉斯哥评分:3+3+3=9。

  辅助检查:①头颅CT示:颅内多发脑挫裂伤;②胸部正位片示:慢性支气管炎合并感染,左侧胸膜肥厚粘连;③右手及骨盆正位片示:右侧桡骨远端骨折、双侧耻骨下支、左侧耻骨上支骨折;④心电图示:窦性心律,心电轴不偏,窦性心动过速,异常心电图;⑤超声心动图示:三尖瓣返流(中度),主、肺动脉瓣返流(轻度),肺动脉高压(轻度),心率增快,心包腔少量积液,左室收缩功能正常,舒张功能减低;⑥腹部B超示:胆囊多发结石,腹腔积液;⑦血气分析:氧分压63mmHg;⑧生化全项示:血糖12.89mmol/L,总蛋白51g/L,肌酸激酶1872.68mmol/L;⑨血常规示:白细胞23.7×109/L;中性粒细胞百分比92.5%。

  入院诊断:①脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤,脑萎缩、慢性硬膜下积液;②慢性阻塞性肺疾病,肺部感染,肺纤维化,I型呼衰。

  患者入院后病情危重,岷县中医院即刻成立急救专家组,给予神经外科护理常规,特级护理,对症支持治疗,并积极完善相关检查,配合中医、针灸治疗。

  7月23日18:00

  初步制订治疗方案

  岷县中医院进行患者危重病例讨论,讨论结果如下:

  ①通过观察患者病情变化及几次CT检查情况考虑颅内高密度影多为钙化灶可能,目前诊断多考虑脓毒血症、COPD(慢性阻塞性肺疾病)、肺部感染、呼吸衰竭,应给予头孢三代+阿奇霉素抗感染;患者入院时血糖12.89mmol/L,血糖升高考虑为应激性升高,但糖尿病不能排除,血糖升高可暂不干预,同时控制体液量在2000毫升左右,保持出入量平衡。

  ②根据病史及头颅CT表现多考虑患者弥漫性轴索损伤、硬膜下积液、脑萎缩,治疗应给予催醒,暂时不考虑手术治疗。

  ③现患者右侧桡骨远端骨折,骨盆骨折情况无需行手术治疗,给予固定处理。  

  7月23日21:38

  中医辨证施治

  一诊:中医组专家查房。患者家属代诉患者意识不清,呼唤后可睁眼,无恶心、呕吐,面色少华,晦暗,腹部胀满,无腹泻,大便未解,小便量如常。左脉弦细,右脉弦数,舌质淡无苔有裂纹。

  查体:T:38.2℃,P:102次/分,R:22次/分,BP:130/75mmHg,呈嗜睡状态,精神差,问答不语,查体不合作,强刺激后有反应,刺痛可睁眼,被动体位。面色苍白,口唇发绀,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,颈软无抵抗,胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。脊柱无畸形,肌力及肌张力减弱,四肢刺痛可回缩,生理反射存在,双下肢病理反射阳性,右手腕部肿胀明显,活动受限,骨盆挤压试验(+),活动受限。格拉斯哥评分:3+3+3=9。

  7月22日血常规回报示:白细胞23.7×109/L,中性粒细胞百分比92.5%,淋巴细胞百分比4.80%,单核细胞百分比2.40%,中性粒细胞计数21.92×109/L。血气分析:血氧饱和度82%。

  专家组查房后指示:患者病情复杂,脑挫裂伤致患者神志不清,颅内压高,肺部感染,呼吸衰竭明确,既往有COPD、肺纤维化病史。

  中医辨证开方,处方以控制肺部感染,醒脑开窍为主,达到肺气宣降,顺气通腑之效。右侧桡骨远端骨折由省中医院专家行小夹板固定。同时由岷县中医院针灸科医生行针灸治疗,取双侧足三里、气海、肾俞、肺俞。

  辨证:气虚血瘀,痰热阻滞。

  治则:益气活血,清热化痰,醒脑开窍。

  处方:黄芪100克,葛根60克,天麻20克,玳瑁20克,葶苈子30克,炒紫苏子30克(包),茯苓30克,鱼腥草30克,水蛭6克,远志10克,当归20克,赤芍30克,人参20克,炙甘草20克。1剂,水煎服150毫升,每日3服。

  服用1剂后患者体温降至正常,心率85次/分,腹胀减轻,大便1次,偏干,量适中。颅内压恢复正常,复查血常规示:白细胞12.27×109/L,中性粒细胞百分比93.20%,淋巴细胞百分比4.20%,单核细胞百分比2.30%,中性粒细胞计数11.44×109/L,其余症状改善不明显,继续严密观察。

  7月23日23:30

  上呼吸机 完善急救措施

  西医专家组查房:患者于当日22:30出现血氧饱和度持续下降,最低至50%,加大氧流量后血氧饱和度无回升,且意识不清,呼唤无反应。急向院领导汇报,得北京协和医院及中日友好医院ICU专家对患者进行全面检查及评估后建议立即行气管插管。告知家属,征得同意签字后行气管插管,并接呼吸机辅助呼吸。西医给予抑酸、脱水、降压、抗感染、对症支持治疗。

  7月24日10:00

  神识渐清

  二诊:患者生命体征平稳,T:37.4℃,P:99次/分,R:19次/分,BP:128/69mmHg。血氧饱和度:98%。

  家属代诉患者呼唤后能睁眼,无咳嗽、咳痰,恶心、呕吐。患者呈嗜睡状态,精神差,强刺激后有反应,被动体位,面色苍白,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音,心律不齐,未闻及病理性杂音。舌质淡,少苔少津,脉涩按之无力。

  辨证:阴亏血少,阳气虚弱,兼痰阻窍道。

  治则:益气养血,通阳复脉,兼化痰开窍。

  处方:葛根汤合炙甘草汤加减。

  组成:葛根30克,桂枝10克,茯苓30克,制半夏10克,当归20克,川芎10克,玳瑁10克(先煎),石菖蒲10克,远志10克,白豆蔻仁10克,红参20克,炒白术20克,麦冬10克,炙甘草20克。2剂,水煎内服,每次150毫升,1日3服。

  服用上方后,患者心率85次/分,律齐,神志欠清,呼唤后有反应,复查血常规示:白细胞13.60×109/L,中性粒细胞百分比90.0%,淋巴细胞百分比6.30%,单核细胞百分比0.49%,中性粒细胞计数12.24×109/L。凝血类检查示:D-二聚体8.72ug/ml,纤维蛋白降解产物133.10ug/ml。

  7月24日12:30

  转院后中西联手救治

  三诊:专家组详细检查后指出患者各项生命体征平稳,省急救中心已备好车辆,转兰州大学第一医院继续治疗。

  转院后患者意识欠清,烦躁,刺痛躲避,T:36.5℃,P:103次/分,R:18次/分,Bp:160/88mmHg,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,双肺下叶可闻及少量湿性啰音,患者大便未解,矢气少,腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,胸痛明显,舌质淡暗,苔厚,脉象弦细涩。

  辨证:气虚血瘀,痰浊阻滞。

  治法:益气活血,化痰通腑。

  处方:温胆汤合调胃承气汤加减。

  组成:葛根30克,黄芪30克,茯苓30克,制半夏10克,当归20克,川芎10克,玳瑁10克 (先煎),石菖蒲10克,远志10克,厚朴10克,大黄6克,枳壳10克,白豆蔻仁10克,橘络20克,红参20克,炒白术20克,炙甘草20克。

  2剂,水煎服,每次150毫升,每日2服。

  患者服用后大便通,量多,质硬,腹胀明显减轻,矢气频转,精神渐佳,胸痛较前明显减轻。

  兰大一院ICU专家查房:患者服用中药后腹胀明显改善,总入量1418毫升,总出量1050毫升,尿量1000毫升,大便50毫升,气管插管呼吸机辅助呼吸。T:37.2℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:117/64mmHg,继续给予抗感染、化痰、营养支持等综合治疗。

  7月26日11:07

  自主呼吸功能建立

  患者经中西医综合治疗后呼吸功能有所改善。上午经SBT30分钟通过后拔出气管插管,给予面罩吸氧,氧流量4L/min,氧饱和度100%,同时鼓励患者咳嗽、咳痰并做好患者胸部物理治疗。

  7月28日13:55

  各项生理指标恢复

  患者面罩吸氧,流量2L/min,氧饱和度99%,总入量2180毫升,总出量2330毫升,尿量2030毫升,大便300毫升。查体:T:36.9℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:106/63mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及散在干性啰音,心音有力,心律齐,未闻及病理性杂音。

  复查动脉血气:PH:7.51,PCO2:34mmHg,PO2:43mmHg。血常规示:白细胞8.3×109/L,中性粒细胞百分比85.10%,淋巴细胞百分比9.4%,中性粒细胞计数7.06×109/L。现患者病情较前明显好转,继续给予补液、能量等对症综合治疗,加强护理,预防并发症。

  7月30日8:15

  转入康复治疗

  患者神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,睡眠好,二便调,经华西医院专家会诊,给予抗感染、化痰、抑酸、中药辅助等综合治疗后患者病情平稳。目前诊断为骨盆骨折、右尺桡骨远端骨折,颅脑闭合性损伤。现以护理为主,防止坠积性肺炎,尿路感染,深静脉血栓等长期卧床引发的并发症。同时加强营养,可转往下级医院继续治疗。

  讨论分析

  本病属中医学“损伤内证”和“损伤昏厥”范畴。其基本病机为脑部受到外力打击后,脑络损伤,血溢于脉外,“离经之血便是瘀”,故活血化瘀法贯穿于本案的治疗始终。

  现代研究表明活血化瘀药能改善脑组织血液循环,加速纤维蛋白溶解,促进血肿吸收,从而降低颅内压,有利于神经功能的恢复。

  但本病病机不止“血瘀”一证,根据患者体质的不同和病情的演变,其病机将发生一系列重要而复杂的变化。该患者的中医治疗正是基于这种认识,知常达变,圆机活法,精细辨证的体现。

  一诊时见患者神昏,高热,面色不华,呼吸衰微,脉弦细而数,结合患者年老体虚的体质特征。提示病机呈现本虚标实特点,本虚以气虚为主,标实则为瘀、热、痰互结。

  故主要从补气活血立法,辅以清热解毒,化痰醒脑。唐容川《血证论》谓:“运血者,即是气。”王清任亦曰:“元气大虚,必不能达于血管,血管无气,必停血留瘀。”

  因此,大补元气为当务之急,方中重用黄芪、人参大补元气使气旺以行血,配伍水蛭、当归、赤芍增强活血通络之力。患者神昏,高热,且既往有COPD病史,故热毒炽盛已现,热邪灼伤津液,炼液成痰,使痰热互结,阻滞肺气,上蒙清窍,故组方在补气活血的基础上,辅以清热化痰,醒脑开窍之法。

  鱼腥草、葶苈子清热泻肺,炒紫苏子、茯苓、玳瑁、远志化痰开窍醒脑;重用葛根既可解肌退热,又能扩张血管,降低外周阻力,增强活血通络之力。

  二诊时患者体温已降,热势渐退,但患者出现心律不齐的表现,此属中医“脉结代”范畴。面色苍白,舌质淡,少苔少津,脉涩按无力,提示热病已至后期,邪热久羁,阴血亏虚,血脉不充,且阴损及阳,阳气不振。

  阴血亏虚,血脉无以充盈,阳气不振则无以鼓动血脉,使脉气不相续接,故见心律不齐(脉结代)。因此,二诊主要从滋阴养血,益气通阳,复脉定悸立法,兼化痰开窍醒脑。

  方用葛根汤合炙甘草汤加减。方中麦冬、当归滋阴养血,以充盈脉道;红参、炒白术、炙甘草、桂枝、葛根、川芎益气通阳,以宣通脉道;茯苓、制半夏、白豆蔻仁、玳瑁、石菖蒲、远志祛湿化痰,醒脑开窍。全方润燥结合,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,则心律自平。

  三诊时患者胸痛明显,大便未解,腹部膨隆,腹气不通,舌质淡暗,苔厚,脉弦细涩。此证为在血瘀基础上,痰浊水湿阻滞胸腹,上扰清窍所致。故拟益气活血,祛湿化痰通腑之法。方用温胆汤合调胃承气汤加减。

  方中黄芪、葛根、当归、川芎益气活血,化瘀通络;大黄、厚朴、枳壳、甘草取调胃承气汤之意,以泻下通腑,腑气一通,浊气得降,清气能升,气血运行自可条达。

  现代研究表明泻下通腑能排出积于肠内的代谢产物,降低颅内压,减轻脑水肿,达到利窍醒神的作用;制半夏、茯苓、枳壳、橘络、白豆蔻仁则取温胆汤之意,以理气祛痰化浊,配伍玳瑁、石菖蒲、远志共凑祛湿化痰,醒脑开窍之效。

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发表于:2014-02-07 22:54

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