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神经指南:磁共振引导颅脑病变穿刺活检专家共识

发表者:耿鑫 628人已读

中华医学杂志

颅内病变的定性诊断是选择治疗的先决条件,而定性诊断主要依靠病理学诊断,病理学诊断也是最直接、最终的诊断结果。尽管先进的影像学技术对颅内病变的诊断具有很重要的意义,但仍有部分病变因其影像表现不典型,无法通过影像特点做出临床诊断,必须经过活检或手术,方能做出病理学诊断。昆明医科大学第一附属医院神经外科耿鑫

颅脑病变的活检意义在于明确病理学诊断,根据活检病理结果选择合理的治疗方案。相关文献报道颅脑病变穿刺活检诊断率82.1%-99.3%,诊断准确率80.0%-96.7%。CT及MRI等大型影像设备实现了对病变范围、位置及周围组织关系的可视化,与立体定向设备进行融合,使影像引导下的脑内病变穿刺活检相对精准、安全。近些年,光学导引示踪及实时显示技术的出现及成熟,使立体定向术摆脱了只能利用术前资料和必须使用头部框架的束缚,实现了术中对器械的实时显示,更精确、安全地引导穿刺针抵达病灶,提高了穿刺活检的准确性及安全性。与CT比较,磁共振具有更高清晰软组织对比度、血管流空效应、多参数多序列成像、功能成像、任意平面成像、灵活设计进针入路及无电离辐射等优点,已经成为颅脑病变穿刺活检良好的引导设备。低场强磁共振引导下的介入操作相对较早地应用于临床,近年高场强磁共振介入技术得到迅速的发展,开放式磁共振及闭合式磁共振均可用于颅脑病变穿刺活检术的引导。磁共振引导下脑内病变穿刺活检术具有较高的诊断准确率和较低的并发症,该技术作为一种无电离辐射的引导手段,在脑部病变经皮经颅骨钻孔穿刺活检中发挥着重要的作用

下列文件对于本共识的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本共识。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本共识。GB15982-2012医院消毒卫生标准;GB/T16886.5-2003医疗器械生物学评价;WS/T263-2006医用磁共振成像(MRI)设备影像质量检测与评价规范;YY/T0482-2004医疗诊断用磁共振设备技术要求及试验方法。

一、适应证

1. 病变位于脑主要功能区或危险区,预计开颅手术将导致严重神经功能缺失。

2. 颅内病灶由于位置、组织学特点、数量等原因而无法做根治性切除。

3. 脑内侵袭性病变无占位效应或无明显神经功能受累,需明确病因。

4. 位于脑深部如脑干、中线区的小病变,无其他方法可获取病理组织学诊断。

5. 脑内多发性病灶需明确诊断确定治疗方法。

6. 脑肿瘤复发与放射性坏死间,需做出鉴别诊断。

7. 准备接受立体定向放射外科、间质内放疗或对放疗敏感的病变需得到病理学证实。

8. 不能完全切除的侵袭广泛的颅底病变。

9. 对诸如松果体生殖细胞瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、AIDS相关脑病、脑深部和功能区炎性肿块,需制定治疗方案。

10. 进行性多发性脑白质病、脉管炎、早老性痴呆(Alzheimer病)、儿童神经退行性疾病,需得到病理学证实。

11. 患者年龄大、体弱不能耐受全麻的开颅手术,需要确定用其他治疗方法。

12. 颅内炎性病变行细菌培养或药敏试验。

二、禁忌证

1. 安装心脏起搏器等磁共振检查禁忌及意识不清不能配合者。

2. 术前1周内血常规检查血红蛋白<70g/L、有严重出血倾向、血小板<50×10^9/L和不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间>18s,凝血酶原活度<40%)及服用抗凝药物者。

3. 严重恶液质、严重高血压未控制者、心肺功能不全不能耐受本项穿刺操作术者。

4. 术中不能合作者(不能控制的咳嗽、幽闭恐惧症患者)。

5. 急性感染或慢性感染急性期。

6. 考虑颅内血管性病变者。

三、术前准备

1. 常规准备:(1)术前行心电图及实验室检查(血常规、凝血、病毒血清学、血生化、肿瘤标志物等),对于有其他基础疾病患者,应补充相关检查。(2)术前1周内禁止使用具有抗凝、抗血小板作用的药物。(3)术前12h禁食,穿刺部位备皮,排空膀胱,去除所携带的金属异物。头颅穿刺备皮要彻底,体位选择要使患者采用尽可能舒服的姿势,并固定好头部,防止钻孔时头部滑动造成损伤。(4)建立静脉通道。(5)术前常规给予甘露醇静脉快速滴注降低颅内压。(6)患者及家属(受委托人)签署知情同意书,患者心理辅导。

2. 影像学准备:(1)术前1周内行颅脑增强CT及MRI检查,详细了解病灶及其周围结构情况。(2)穿刺活检术前功能皮质的定位至关重要,必要时可行功能影像学(fMRI)检查(扩散成像、波谱、灌注成像等)或PET-CT检查。fMRI能够帮助确定皮质功能区与病变的关系,从而尽可能地避免穿刺路径通过脑功能活动区。

四、设备与器械

1. 磁共振扫描仪:应用磁共振作为影像引导设备进行介入操作需要特定的设备。推荐使用具有开放式磁体或封闭式短磁体及可移动治疗床,高场磁共振设备是1.0T高场强水平开放式磁共振和1.5T高场强短轴宽口径磁共振。低场强磁共振推荐开放式C型磁体扫描仪,方便移动患者检查床进出5高斯磁场。介入用磁共振设备应符合WS/T263-2006及YY/T0482-2004的要求。介入用磁共振设备所在环境应符合GB15982-2012的相关规定。

2. 同轴穿刺活检系统:磁共振穿刺针必须是磁兼容性材料制成,是由钛、镍、铬、钼、锰、铝、铁和碳等按比例组成的合金器械(应符合GB15982-2012和GB/T16886.5-2003的相关规定),不同成分制成的穿刺针可影响穿刺针直径伪影的大小。磁共振兼容性穿刺针均为被动显示设计,即穿刺针是通过它本身的磁敏感性伪影来显示和定位的,它表现为一种线形信号缺失。根据磁共振引导介入手术要求,有各种规格型号。穿刺针、活检枪表面必须标有刻度,指示器械工作长度;从12-22G直径,50-200mm长度,以适应不同的磁共振引导介入操作;通常选用17G磁共振兼容性钝头半球型穿刺针与18G软组织切割枪,针对小病变,可选用18G磁共振兼容性钝头半球型穿刺针与20G软组织切割枪

3. 柔性多功能表面线圈或专用颅脑磁共振介入线圈

4. 心电监护系统:磁共振兼容性心电监护仪。

5. 颅骨钻孔:电动或手动骨钻,颅骨钻头直径2-4mm。

6. 磁共振专用患者转运平床和轮椅

五、引导方式

1.光学导航系统辅助磁共振成像引导(optic navigation system assisted MRI guidance):将磁共振兼容的介入器械(穿刺针)固定在持针板上(安装有2-4个固定的发光二极管),介入器械的空间信息通过光学相机追踪其位置与方向并与磁共振图像实时融合,显示穿刺针针尖距离病变的信息;扫描平面可被自动化地定义为以实际针尖位置为中心的标准视图和以沿着或垂直于实际穿刺针方向来定向的斜视图(作为标准或斜侧视图称为在平面0°,在平面90°及垂直平面),近乎实时的每3-4秒图像更新,延迟3-5s。在颅骨钻孔后进针导航过程中,连续进行两个交互垂直层面磁共振快速扫描,确定并及时纠正穿刺针的方向与深度;虚拟针的显示使得穿刺在近乎实时导航下进行,不易偏离目标。

2. 磁共振透视引导(MR fluoroscopy-guidance):磁共振透视引导通常与自由手技术(free-hand)配合,采用单层快速序列扫描(1-3s),能够快速确定头皮进针位点并设计进针路径。颅骨钻孔后进针过程中,磁共振透视引导具有近实时引导与监控的优点,利于提高穿刺的准确性和显著缩短穿刺时间,在颅脑病变穿刺活检中应用更为广泛。

3. 常规磁共振引导(MR-guidance):常规磁共振引导采用鱼肝油矩阵体表定位,应用多层快速序列进行扫描(15-30s),在两个交互垂直的平面进行引导,骨钻钻孔后进针过程中采用分步进针法直至穿刺到达颅脑内病变。与磁共振透视引导相比,常规磁共振引导具有高的图像信噪比、空间分辨率、软组织对比度和穿刺针伪影干扰小等优势。

六、快速序列选择

与常规磁共振应用的诊断序列不用,磁共振介入通常都是应用快速成像序列,要求其在成像时间尽可能短的情况下,能够清晰、客观地显示病变及穿刺针,如稳态自由进动序列(steady state free precession,SSFP)、真稳态进动快速成像序列(true FISP)、场回波序列(FE)、快速自旋回波序列(FSE)等序列进行扫描以确定并调整穿刺针到达理想位置;如需磁共振增强扫描,可在注射磁共振对比剂后使用快速梯度回波序列(T1FFE)或T1FSE序列进行成像,以更好地显示脑内病变范围及特点。

七、操作步骤

1. 患者体位按照术前影像学及术中预扫描所见,确定体位;进行一组5-7层的标准体位和方向扫描,如横轴位、矢状位或冠状位等,明确病变与周围组织的关系,可灵活选择仰卧位、俯卧位或侧卧位,侧卧位时可应用真空垫辅助固定体位

2. 体表定位将鱼肝油胶囊矩阵固定于颅脑相应位置,应用横轴位及矢状位或冠状位两个交互垂直的平面进行扫描,以确定进针点、进针角度并测量进针深度,标记笔在相应的鱼肝油胶囊处进行标记

3. 穿刺活检:将扫描床退出磁体,常规消毒、铺巾,以1%-2%的利多卡因逐层麻醉至帽状腱膜(部分特殊患者可行全身麻醉)。间隔5-10min,水肿样皮丘吸收后固定头颅,采用外科骨钻钻取适当直径的颅孔(通常直径为2-4mm)。若所用外科骨钻是非磁共振兼容性器械,切记钻孔时需将扫描床移出至5高斯磁场范围外或使机器处于去磁状态(standby)。根据磁共振扫描选定拟进行穿刺的靶病变区,标定靶点、确定穿刺角度和深度,多采用分步进针法进行穿刺;初次进针深度至硬脑膜外,行磁共振两个交互垂直方位扫描,如进针方向有偏差,则通过调整使方向正确后进针至颅脑病灶,再行磁共振两个交互垂直方位的扫描确定穿刺针针尖是否位于预定穿刺靶点(推荐采用快速自选回波FSE序列扫描)。根据病变大小、病变位置及切割后是否出现脑出血及功能区损伤等情况,选择切割深度、方向及切割次数,尽可能使取材标本量达到病理诊断及分子生物学检测的要求。术毕拔针包扎。

4. 术后处理穿刺后常规磁共振扫描,以观察颅内有无出血等并发症。组织标本用4%的中性甲醛溶液固定并送检

八、术后处理

患者术后如无明显不适,返回病房后常规给予心电监护,禁食6h,并给予脱水药物及止血药物治疗;如神经系统症状较重时可加用激素治疗,必要时进行抗生素治疗,按照《抗菌药物指导原则(2017版)》;术后24h内复查颅脑CT或MR,观察有无迟发性颅内出血

九、并发症的处理及预防

磁共振引导颅脑病变穿刺活检主要并发症包括脑出血、神经功能损伤及癫痫等。

1. 脑出血:活检过程中要尽量避免出血的发生:(1)避免穿刺针道出血,要操作仔细、轻柔,避开穿刺中可能损伤的血管,进入脑内后使用钝头穿刺针,尽量不使用锐头针。(2)当活检取得病理组织后要注意所取组织的色泽,对富血性瘤组织要仔细止血。若术中出血,保留穿刺针外套管尽量引流血液,避免形成颅内血肿,局部可采用止血剂或止血海绵充填活检区。大部分颅脑穿刺活检引起的少量脑出血(≤5ml)为无症状性脑出血无需外科治疗,一般在3-5d可自行吸收。为防止术后出血、水肿加重引起脑疝,活检后24-48h内应进行监测,常规行CT或MR检查,发现大量血肿形成应进行开颅或立体定向清除血肿

2. 神经功能损伤多继发于颅脑内病变穿刺活检引起的脑出血及进行性加重的脑水肿,位于重要神经功能区的病变穿刺后出现的病灶周围水肿可引起神经功能损伤。暂时性神经功能损伤较为多见,少数可有持续性神经功能损伤,持续加重的脑水肿引起的神经功能损伤需外科开颅手术处理。为减少神经功能损伤的发生率,术中应尽量减少穿刺次数。对于存在严重脑水肿的患者,术前给予激素治疗有助于减少术后脑水肿加重的可能性。

3. 癫痫脑穿刺活检引起的癫痫发生率非常低,对于既往有癫痫病史的患者,术前给予抗癫痫药物并达到足够血药浓度;存在持续大发作情况时,不宜行颅脑穿刺活检。术后出现癫痫大发作时需及时给予抗癫痫药物对症处理,如静脉应用丙戊酸钠等药物治疗。

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发表于:2019-01-25 18:17

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