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医学科普

支架成功,却胸痛到难以忍受,元凶很多人想不到 (原创)

发表者:刘梅颜 人已读

下载.jpg北京安贞医院心脏内科中心刘梅颜

这些年,支架的出现,让许多冠心病患者有了希望,但是,诊疗中发现一个现象:有的患者在术后却出现胸痛的现象,由此质疑“支架”有没有问题。那么,胸痛究竟是不是都是“支架”的责任呢?今天,关于这个疑惑,我给大家讲一个患者的实例。

装支架手术后,莫名地难受

前几天,一位老患者来我们科定期复诊,经检查,病情稳定,没有明显胸闷胸痛和焦虑抑郁情绪。我给患者做的PHQ-9量表测评。PHQ-9评分1分(偶有睡眠不佳),GAD-7评分0分。

什么是PHQ-9、GAD-7呢?PHQ-9是病人健康问卷(Patient Health Questionnaire-9),是一个简便、有效的抑郁自评量表,在抑郁诊断的辅助和症状严重程度评估方面,均具有良好的信度和效度。在基于评估的治疗策略中,PHQ-9可以作为制订治疗方案的参考,以及治疗过程中对疗效的评估工具。GAD-7是广泛性焦虑评定量表(Generalized Anxiety Disorder-7):由Robert L.Spitzer博士、Janet B.W.Williams博士、Kurt Kroenke博士和同事用Pfizer Lnc.提供的教育基金设计。每个条目的分值如下:0=没有,1=有几天,2=一半以上时间,3=几乎天天。结果分析:0~4分为没有广泛性焦虑;5~9分为轻度广泛性焦虑;10~14分为中度广泛性焦虑;15~21分为重度广泛性焦虑。

可是,有人可能会觉得奇怪,为什么一个冠心病患者,要检测心理情绪呢?其实,背后是有原因的。患者的这个病可谓看得一波三折。

患者最初得病是在两年前,当时,他莫名地出现胸闷胸痛,后背说不出的难受,如果休息一下,症状就缓解了。可是,这也不是长久之计。于是,他到当地就近的医院就诊。

他的检查报告上写的是,“冠脉CTA示左前降支狭窄50%”医生的结论是“冠心病”。“冠心病,全称冠状动脉粥样硬化性心脏病,有时也叫缺血性心脏病,是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。”

患者对此一知半解,想想应该无大碍,正好单位领导安排很多任务,他没有接受系统治疗,忙着去应对工作了。好景不长,没过多久,老毛病又犯了,而且这一回的病情更加严重了。

患者决定去更大规模的医院看病,找到我所在的医院。当时,他的诊断结果为“行冠脉造影示左前降支中段80%狭窄”,从50%80%意味着什么,即便不懂专业医学知识,也知道情况越来越糟糕了。

医生建议他做“支架置入术治疗”。手术很成功,为了能稳定病情,医生为他做的抗血小板聚集、降压、降脂、扩血管等常规治疗,患者的胸痛症状缓解。

患者欣喜地以为今后身体能恢复如昔了,但是,仅仅一个月后,可怕的事情,却再一次毫无征兆地发生了,他发现,身体间断地出现不舒服的症状,不是常规的心绞痛,而是胸闷、胸口隐隐作痛。

诊断结果都正常,问题在哪里呢?

这到底是什么原因呢?这一回,患者决定换一个医院就诊,他来到另一个医院做了两次行冠脉造影检查,结果显示LAD支架内通畅,无再狭窄,其余冠状动脉未见明显狭窄。

检查结果没有问题,但是,症状是真实存在的,与原来的病情本身疼痛相比,现在更疼了。这样的生活一直持续到2个月前,患者胸痛症状加重,难以忍受。他被送往当地急诊诊治后,胸痛仍然持续发作。

元凶原来是它

最后,患者来到我的门诊就诊。接到患者诉求后,我详细询问病史和支架的过程,看过他的诊断报告,综合分析辨别胸痛的原因。一般来说,常见的“支架”术后胸痛,我们将其分为两类:缺血性胸痛和非缺血性胸痛。常见的缺血性原因包括:部分血管闭塞、慢血流或无复流、支架内血栓形成;常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部疾病、颈椎病和消化道疾病等。

患者属于哪一类呢?我和他聊起来,“你平常在家犯病多吗?”

患者很惊讶,一开始犹豫了,“这个话题……?”

我说,“这个话题有可能找到你的症结。”

患者放下包袱,说,“我是家庭的经济支柱,因为我妈妈有精神疾病病史,所以我们家需要面对很多可能普通家庭不太会面对的一些难题……有时候,我控制不住地想,如果病复发以后,我丧失劳动能力,这个家怎么办?我妈妈怎么办?每当想到这里,我无法入眠。我逼自己去做一些以前喜欢的事情,转移注意力,但是毫无兴趣。我一个劲地对自己说,千万不能倒下。”

接下来,我为患者生做的是PHQ-9量表测评。结果和预期的差不多,是19分,GAD-7量表测评为7分,据此诊断为冠心病抑郁状态,焦虑状态”。

此后,我通过抗血小板聚集、降脂、扩血管、抗焦虑抑郁等对他进行治疗。仅仅2个星期后,当患者来到诊室的时候,我一看他,心里有底了。

他脸上的表情相较于之前,舒展很多。一询问,这一段时期,胸痛症状明显减轻,焦虑抑郁状态也好转了。

其实,元凶就是他内心的压力和焦虑。他不是心脏出了问题,而是“心”出了问题,从而导致神经内分泌功能失衡。解开心结以后,他的胸痛也自然而愈了。

通常,精神原因引发的胸痛位置大都不固定,进行心电图、心肌酶和肌钙蛋白等检查,可发现没有直接的对应关系或者无异常表现。对于家属来讲,应该多和患者进行沟通。如果患者支架术后难以解释的胸痛,家人和患者都不要仅仅盯着检查报告,而要观察一下是否有压力应激、焦虑抑郁状态。若有这方面的情况,需抓紧对症治疗。

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发表于:2019-02-11 09:25

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