白楚杰_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 4.5

在线服务满意度 100%

在线问诊量 5512

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会
白楚杰

白楚杰

副主任医师 讲师
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会

医学科普

酸碱平衡

发表者:白楚杰 6672人已读

常见酸碱失衡的判断与处理 酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡,对于提高重危患者的救治成功率,改善其预后有重要意义。 1 常用考核酸碱失衡的指标 pH和氢离子浓度([H+]):是反映体液总的酸碱度的指标,受呼吸和代谢两个因素影响,正常动脉血pH为7.35~7.45,[H+]为40±4 nmol/L;静脉血pH较动脉血低0.03~0.05。pH是[H+]的负对数。pH 7.4时,[H+]为40 nmol/L;在pH 7.1~7.5的范围内,pH每变动0.01单位,[H+]即向相反的方向变化1 nmol/L。如pH 7.35,[H+]即为45 nmol/L;pH 7.46,[H+]则为34 nmol/L。pH和[H+]这种关系,可用于核算血气分析报告有否误差。 PCO2:系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力,是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 35~45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),平均40 mmHg;静脉血 PCO2较动脉血高5~7 mmHg。若PCO2<35 mmHg,则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿;若PCO2>45 mmHg,则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。 HCO3-:实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB),指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值,是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等,正常值22~27 mmol/L,平均24 mmol/L。HCO3-<22 mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿;HCO3->27 mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿。 SB:标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB),指标准条件下测得的HCO3-值,其意义和AB相同。正常时AB=SB。若AB>SB,见于代碱或呼酸代偿;AB<SB,则为代酸或呼碱代偿。 BE:碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下,反映血浆碱储增减的量,因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3 mmol/L,平均为0;高于正常值为代碱,低于正常值为代酸。 CO2CP:即CO2结合力,指血浆中呈化学结合状态的CO2量,其意义同HCO3-。正常值50~71 vol%,平均58 vol%,如除以2.24即HCO3-值。 AG:阴离子隙(anion gap,AG):AG=Na+-(HCO3-+Cl-),正常值8~16 mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时,根据电中和原理,必然导致HCO3-的下降,出现代酸;此时AG升高。因此,AG升高即代酸的代名词。 潜在HCO3-(potential bicarbonate):是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-,即潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG。其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。 2 常见酸碱失衡的判断 2.1 基本原则 2.1.1:核查检验报告有否误差:依据H-H公式:pH=PK+log HCO3-/α PCO2(对数形式,烦琐)   Hendersion公式:H+=24×PCO2/HCO3-(简单易算) 举例:(1)pH 7.40([H+]=40 nmol/L),HCO3-24 mmol/L,PCO240 mmHg,代入公式: 40=24×40/24等式成立,报告无误。 (2)pH 7.35([H+]=45 nmol/L),HCO3-36 mmol/L,PCO2 60 mmHg,代入公式:45≠24×60/36等式不成立,报告有误。 2.1.2:分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡   依据下列酸碱失衡代偿规律:①HCO3-、PCO2任一变量的原发变化,必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降,必有HCO3-代偿性的升降;反之亦然。②单纯性酸碱失衡时,原发失衡决定pH或酸或碱。③若HCO3-和PCO2呈反向变化,或二者明显异常而pH正常时,则提示有混合性酸碱失衡。 2.1.3:结合临床,综合判断:特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料;注意动态观察,自身对照;重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。 2.2 判断方法 2.2.1:预计代偿公式 表1 常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算) 失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3-↓ PCO2↓ PCO2=1.5×HCO3- +8±2 10 mmHg 代碱 HCO3-↑ PCO2↑ △PCO2=0.9×△HCO3- ±5 55 mmHg 呼酸 PCO2↑ HCO3-↑ 急性:代偿可致HCO3-↑3~4 mmol/L 30 mmol/L 慢性:△HCO3-=0.35×△PCO2±5.58 42~45 mmol/L 呼碱 PCO2↓ HCO3-↓ 急性:△HCO3-=0.2×△PCO2±2.5 18 mmol/L 慢性:△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72 12~15 mmol/L 注:有△者为变化值;无△者为绝对值 表2 Kraut酸碱失衡预计代偿公式(按kPa计算) 原发 继发 代偿预计值 所需时间 代偿限度 代酸 PCO2↓ △PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02) 12~24h 1.3kpa 代碱 PCO2↑ △PCO2=△HCO3-×(0.07±0.02) 12~36h 7.3 kPa 急呼酸 HCO3-↑ △PCO2=△HCO3-×(0.07±0.02) 5~10min 30 mmol/L 慢呼酸 HCO3-↑ △HCO3-=△PCO2×(2.6±0.2) 72~96h 45 mmol/L 急呼碱 HCO3-↓ △HCO3-=△PCO2×1.5 5~10min 17mmol/L 慢呼碱 HCO3-↓ △HCO3-=△PCO2×3.75 72~96h 12mmol/L 2.2.2:判断步骤   ①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数,并结合临床,确定原发失衡;②根据原发失衡选用公式;③将数据代入公式计算,并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较,作出单纯性酸碱失衡判断;④混合性酸碱性衡的判断,则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-,以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。 2.2.3:各型酸碱失衡判断示例 例1患者突然呕吐,呛咳,呼吸困难,面色发绀。pH 7.27,Pco2 8 kPa(60mmHg),Hco3-27 mmol/L。   急性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(1.1±0.4)=2.67×0.7~2.67×1.5=1.869~4.005   △HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3 mmol/L,落在上述范围,结论:急性呼酸。 例2慢性肺心病患者。pH 7.35,PCO2 8 kPa (60 mmHg),HCO3-31 mmol/L。   慢性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(2.6±0.2)=2.67×2.4~2.67×2.8=6.408~7.476 △HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=31-24=7 mmol/L,落在上述范围,结论:慢性呼酸。 例3患者突然发生气急。pH 7.50,PCO2 3.86 kPa(29 mmHg),HCO3-23 mmol/L。 预计Hco3-=正常Hco3-+△Hco3-=24+0.2×△Pco2±2.5=24+0.2(29-40)±2.5=21.8±2.5=19.3~24.3 mmol/L   实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内。结论:急性呼碱。 例4高热2周,呼吸浅快。pH 7.434,PCO2 29 mmHg,HCO3-19 mmol/L。 预计Hco3-=正常Hco3-+△Hco3-=24+0.49×(29-40)±1.72=24-5.39±1.72=16.89~20.33 mmol/L   实测HCO3-19mmol/L落在此范围内。结论:慢性呼碱。 例5心跳骤停,数分钟后复苏成功。pH 7.32,PCO2 30 mmHg,HCO3-15 mmol/L。 预计PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5~32.5 mmHg   实测PCO2 30 mmHg落在此范围内。结论:代酸。 例6间断性呕吐1周入院。pH 7.48,PCO2 48 mmHg,HCO3-36 mmol/L。   预计PCO2=正常PCO2+△HCO3-=40+0.9(36-24)±5=40+10.8±5=45.8~55.8 mmHg   实测PCO2 48 mmHg落在此范围内。结论:代碱。 例7慢性肺心病伴心功能不全,经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40,PCO2 67 mmHg,HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg>40 mmHg,pH正常,按呼酸预计代偿公式计算:   预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.35(67-40)±5.58=24+9.45±5.58=33.45±5.58=27.87~39.03 mmol/L。   实测HCO3-40>39.03 mmol/L,提示代碱。结论:呼酸并代碱。 例8原发性心肌病并心力衰竭,接受过多的氯化氨治疗,pH7.20,Pco250mmHg,Hco3-19.2 mmol/L。   呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.35(50-10)±5.58=24+3.5±5.58=27.5±5.58=21.92~33.08 mmol/L。   实测HCO3-19.2<21.92 mmol/L,提示代酸。结论:呼酸并代酸。   代酸?预计PCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×19.2+8±2=28.8+8±2=36.8±2=34.8~38.8 mmHg   实测PCO2 50>38.8 mmHg,提示呼酸。结论:呼酸并代酸。 例9心跳骤停,复苏过程中补碱偏多,呼吸浅快。pH 7.60,PCO2 30 mmHg,HCO3-28 mmol/L。   呼碱?预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2×(30-40)±2.5=22±2.5=19.5~24.5 mmol/L。   实测HCO3-28>24.5 mmol/L,提示呼碱。结论:呼碱并代碱。   代碱?预计PCO2=正常Pco2+△Hco3-=40+0.9(28-24)±5=40+3.6±5=43.6±5=38.6~48.6 mmHg 实测PO2 30<38.6 mmHg,提示呼碱。结论:呼碱并代碱。 例10糖尿病并大叶性肺炎。pH 7.39,PCO2 3.19kPa(24 mmHg),HCO3-14 mmol/L。   代酸?(1)预计PCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2=21+8±2=29±2=27~31 mmHg   实测PCO2 24<27 mmHg,提示呼碱。结论:呼碱并代酸。   (2)△PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02)=10×0.13~10×0.17=1.3~1.7   实际△PCO2=5.33-3.19=2.14>1.7,提示呼碱。结论:呼碱并代酸。   以上介绍了临床常见的、较为简单的几种酸碱失衡类型。至于复杂的酸碱失衡,如代碱并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯性代酸),判断较为困难。应该强调的是,计算AG,结合临床,显得尤为重要。TABD的判断则须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。其步骤包括:①确定呼吸性酸碱失衡类型,选用呼酸或呼碱预计代偿公式,计算HCO3-代偿范围;②计算AG,判断是否有高AG代酸(TABA中的代酸一定为高AG代酸);③计算潜在HCO3-,并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较,判断代碱的存在。 例11pH 7.33,PCO2 70 mmHg,HCO3-36 mmol/L,Na+140 mmol/L,Cl-80 mmol/L。判断过程:   (1)依据pH 7.33,PCO2 70 mmHg,HCO3-36 mmol/L,提示呼酸。按呼酸预计代偿公式: 预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.35(70-40)±5.58=24+10.5±5.58=34.5±5.58=28.92~40.08 mmol/L(实测HCO3-36 mmol/L,落在此范围,呼酸成立);[或:△HCO3-=△PCO2×(2.6±0.2)=(9.31-5.33)×(2.6±0.2)=3.98×2.4~3.98×2.8=9.55~11.14(实际△HCO3-=12>11.14 mmol/L,提示呼酸并代碱)]   (2)AG=140-(80+36)=24>16 mmol/L,提示代酸;   (3)潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=36+(24-16)=36+8=44>40.08 mmol/L,提示代碱。结论:呼酸+高AG代酸+代碱(呼酸型TABD)。若不计算AG和潜在HCO3-,则会误诊为单纯呼酸。 例12 pH 7.56,PCO2 27.6 mmHg,HCO3-24.05 mmol/L,Na+140 mmol/L,Cl-90 mmol/L。判断过程:   (1)依据pH 7.56,PCO2 3.67 kPa(27.6 mmHg),HCO3-24.05 mmol/L,提示呼碱。按呼碱预计代偿公式:预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.49×(27-40)±1.72=24-6.1±1.72=17.9±1.72=16.18~19.62 mmol/L;   (2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.95>16 mmol/L,提示代酸;   (3)潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=34>19.62 mmol/L,提示代碱。结论:呼碱+高AG代酸+代碱(呼碱型TABD)。 3常见酸碱失衡的处理 3.1 基本原则: ①积极治疗原发病;②积极预防医源性酸碱失衡:特别是代碱,还有机械通气不当引起的酸碱失衡;③水、电解质和酸碱失衡同步纠正;④根据血气变化逐步纠正,不可矫枉过正。 3.2 处理方法:: 3.2.1代酸:严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用快,疗效好,对代酸患者可改善心功能,多为临床应用,其它的碱性药物基本上都被淘汰了。但碳酸氢钠亦有下述副作用:①导致水、钠潴留,增加心脏负荷;②使PCO2升高,抑制外呼吸;③可致低钾血症,引发心律失常;④可使氧离曲线左移,并可使组织氧利用率下降,加重组织缺氧,乳酸增加;⑤可加重脑组织酸中毒;⑥使用不当,可致代碱,反倒加重病情。因此,临床补碱量宜小不宜大,且应将总量分次补给。对急性代酸患者,补碱后HCO3-升至14~16 mmol/L即可。一般而言,可根据下列公式确定补碱量:补碱量(mmol/L)=(正常HCO3--实测HCO3-)×体重(kg)×0.2   例:一代酸患者,体重60 kg,血HCO3-10 mmol/L。 补碱量=(24-10)×60×0.2=168 mmol/L 已知5%NaHCO31.66 ml=1 mmol/L;故应补5%NaHCO3168÷1.66=101 ml(12小时内补完) 3.2.2代碱:由于代碱多与低钾血症相伴随,故首先强调补钾。多用KCl,还要适当补充NaCl。Cl-是可交换的阴离子。根据电中和原理,Cl-的升高,必有HCO3-的下降,因而补氯有助于纠正代碱。此外,在肾小管,Cl-可将Na+,H+-Na+交换受抑,H+排出减少;同时,随着Na+被带出,HCO3-回收减少,均有助于减轻或纠正代碱。对于较重的代碱,可用盐酸精氨酸。该药直接提供H+,能有力地纠正代碱。可于5%~10%的葡萄糖液中加入10 g,4小时内滴完;24小时可用20~40 g。必要时还可临时用乙酰唑胺0.25,既可利尿,又可纠正代碱。 3.2.3呼酸:主要是改善通气,补碱应慎重。一般pH<7.2方考虑补碱。根据我们的临床体会,可先予5%NaHCO340~60 ml缓慢静脉推注或滴注,尔后根据血气情况考虑是否再少量补给。这是因为呼酸时肾脏回收HCO3-增加,过量补碱将会导致医源性代碱,增加肾脏的负担。 3.2.4呼碱:可用纸筒重复呼吸,或以吸入5%~10% CO2的方法予以纠正;必要时,还可用安定抑制呼吸。 3.2.5混合性或三重酸碱失衡:处理时应抓住主要矛盾。如高AG代酸是突出问题,可通过补液使尿量增加,必要时可用利尿剂,AG自会下降;若以低氯、低钾代碱为主,应通过补充电解质加以纠正。一般而言,在积极治疗原发病,改善肺、肾和心脏功能的基础上,只要没有水中毒和高钾血症的危险,就应补足水分和KCl。随着水和电解质失衡的纠正,肾脏排出过多的酸或碱,酸碱失衡就会逐步纠正;如pH仍过高或过低,则应酌情补充酸性或碱性药物。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2010-03-04 22:36

患者评价
1
有帮助

白楚杰大夫电话咨询

白楚杰大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询白楚杰大夫

白楚杰的咨询范围: 1、骨与软组织肿瘤的规范化治疗; 2、恶性肿瘤的化疗治疗和保肢治疗; 3、肿瘤术后软组织缺损的重建和修复; 4、关节和脊柱骨折畸形的矫形和重建。年龄无限制,可以没有检查资料。 更多>>

咨询白楚杰大夫