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颅底肿瘤外科的历史、现状及展望

发表者:鲍圣德 3187人已读

颅底肿瘤外科涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科等多学科(multidisciplinary),是一个跨学科的团队工作。对颅底肿瘤手术最早的探索可能起自垂体腺瘤手术。早在1893年,Caton和Paul在Horsley的建议下,第一次尝试做垂体手术。1907年, Schloffer第一次经鼻蝶切除垂体腺瘤,1909年,Cushing描述了他的第一次经鼻入路垂体腺瘤手术。1910年,Horsley经额入路做了10例垂体瘤手术。1914年,Cushing又描述了经唇-经蝶手术,同期维也纳的耳鼻喉科医师Oskar Hirsh应用类似入路切除垂体腺瘤,并于1952年发表了他425例手术结果,成功率为65%,致残率为5.4%。第一个前入路经颅面切除肿瘤的记录是Dandy,他于1941年经前颅窝入路切除眶肿瘤。具有标志性意义的一篇前颅底外科的文章是1954年联合经面经颅入路切除额窦肿瘤,由华盛顿的头颈肿瘤科医生Klopp与Smith和Williams合作完成。而真正揭开恶性肿瘤颅底外科历史的是Ketcham,他于1963年介绍了19例鼻腔及鼻窦恶性肿瘤患者经前颅面联合切除的经验,他所应用的前方开颅及Weber Fergusson暴露成为现代许多前颅窝入路的基础。之后,Tessier和Derome分别于1973年和1977年介绍了低位经额入路,在此基础上发展了许多更直接的入路,其中Raveh于1978报道应用扩大的前颅底入路可良好处理中线部位肿瘤。对于中颅窝及侧颅底区肿瘤外科的发展,Fisch功不可没,他和Gazi Yasargil创造了经颞下窝入路切除侵及中颅窝的肿瘤,在青少年鼻咽血管纤维瘤、颈静脉孔肿瘤的手术方面做了开创性的工作。在Fisch的基础上,出现了很多改良Fisch 入路,尤其值得提出的是Sekhar和Schramm,他们成立了第一个综合颅底外科中心,其改进的手术入路能够提供更广泛的暴露,可切除向颅外扩展的侵袭性前中颅底脑膜瘤以及侵及颅内的上呼吸道、消化道肿瘤。1965年,Dwight Parkinson发表了关于海绵窦的文章,在此基础上,Dolence, Kawase等多位学者进行了进一步研究,促进了海绵窦及中央颅底外科的发展。回顾历史,可见颅底外科从其发展之初就是一个团队工作。北京大学第一医院神经外科鲍圣德

随着近40年来的发展,颅底肿瘤外科取得了长足的进步,主要表现在工具、技术、知识和理念四方面。

工具的进步首推手术显微镜的应用,其之于颅底外科的意义不亚于无菌术和麻醉术对于外科的促进。手术显微镜最早在1921年被Nylen用于耳科手术,但经历了40多年的时间,才进入显微外科时代。20世纪初,Cushing用“手指分离”切除听神经瘤,死亡率高达20%。1941年,Dandy报道利用改良的Cushing枕下入路切除46例听神经瘤,大多数患者术后面神经功能丧失,他所描述的入路一直是显微镜应用之前听神经瘤的标准入路。1961年,耳鼻喉科医生House和神经外科医生Doyle用手术显微镜经中颅窝入路做了第一例听神经瘤手术,在耳鼻喉医师中普及了显微手术,Olivercrona和Harii则分别在神经外科和整形外科界普及了显微外科,这极大地促进了颅底外科的发展。1966年,Hardy将手术显微镜用于垂体腺瘤切除手术,揭开了垂体腺瘤手术新的一页。除显微镜外,内镜、超声吸引(CUSA)、双极、磨钻、摆锯以及各种颅底专用的显微手术器械等的发明及应用均在很大程度上促进了颅底肿瘤手术的进步。

新工具的出现总是与相关技术的革新如影随形,如手术显微镜的出现带动了显微操作技术的发展,神经内镜的出现带动了内镜技术的发展,其他亦然。1、显微操作技术:伴随手术显微镜的广泛应用,各种显微操作技术逐步普及,欧美国家于90年代初期开始举办各种颅底外科培训班(skull base hand-on workshop),我国也在90年代末在北京、上海等城市举办这类学习班,培养了大批优秀颅底外科人才。2、内镜技术:内镜已成为颅底外科领域重要的工具,可单独或联合用于颅底肿瘤手术,目前单独应用内镜经鼻入路已能处理垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤、脊索瘤等颅底中线部位肿瘤。内镜切除向颅底侧方扩展的肿瘤,正处于解剖研究及初步临床试验阶段。此外可利用内镜经鼻腔、鼻窦等自然通道取活检,明确病变性质,为制定治疗策略及选择手术入路提供依据;还可用于随访,观察术后颅底愈合情况及有无脑脊液漏,早期查看肿瘤有无复发。随着内镜设备及技术的进步,内镜在颅底肿瘤外科实践中将发挥愈来愈大的作用。3、血管内介入技术:通过脑血管造影可以在术前了解肿瘤供血以及颈内动脉系统、椎动脉系统及颈外动脉系统之间的交通情况,对于供血丰富的颅底肿瘤可以在术前栓塞肿瘤的主要供血动脉,减少术中出血。尤其是阻断那些位置特殊,只能在肿瘤切除后期才能暴露的血管。在颅底肿瘤手术中球囊闭塞试验(balloon test occlusion,BTO)发挥着重要作用,可以评估患者对重要血管闭塞的耐受性,结合氙CT、SPECT等检查,可以增加其敏感性。4、神经电生理监测技术:目前可监测脑干听觉诱发电位、体感诱发电位、眼震图、术中脑电图等,Ⅱ至Ⅻ颅神经均可做到术中监测,提高手术安全性及肿瘤全切率。目前国内仅有几家大的神经外科中心开展了术中神经电生理监测,亟待进一步推广。5、颅底重建技术:颅底重建技术的发展极大地促进了颅底外科的发展,使得三四十年前无法手术的颅底肿瘤能够常规切除。尤其自Jacobsen等开创了微血管外科,带血管蒂游离皮瓣移植用于颅底重建,丰富了局部肌皮瓣,邻近带蒂肌皮瓣,人工硬膜、钛板等修补材料和方法。可靠的颅底重建可在颅内外结构间建立屏障,避免脑脊液漏及颅内感染;闭塞肿瘤切除后遗留的死腔;覆盖或隔开颈内动脉,预防肿瘤或感染侵蚀导致血管破裂;利于恢复颅面外形。颅底重建已经成为颅底外科的重要组成部分。6、血管重建技术:颅底肿瘤容易累及颈内动脉岩骨段及海绵窦段,若确需牺牲受侵血管,要尽量行血管重建。早在1969年Yarsargil就描述了颞浅动脉-大脑中动脉吻合术,之后Lougheed,Spetzler,Story,Miller,Fisch等描述了不同的血管重建技术,提高了颅底病变的手术疗效。目前可根据所需血管管径、流量的不同,选用大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉等做血管搭桥,国内正在逐步开展中。7、影像技术:上世纪70年代CT的应用和80年代MRI的应用对颅底肿瘤诊治的推动作用毋庸置疑。而随着图像处理技术和计算机技术的结合和发展,虚拟现实(virtual reality)技术可以使我们得到三维、立体、互动的影像,详细了解肿瘤与其周围重要神经血管结构的关系,在虚拟现实环境中制定手术计划,优化手术入路,模拟手术操作。神经导航及术中开放MRI等技术能提供术中实时影像,指导手术操作。术中荧光造影或者数字减影血管造影(DSA)可提供血管通畅性等信息。这些影像技术的发展,提高了颅底肿瘤早期诊断率以及手术安全和效果。8、其他:立体定向放射外科技术:如伽玛刀,Cyber刀等精确放疗技术,已成为手术的重要辅助治疗手段,对于有些海绵窦脑膜瘤等病变,也可单独应用放射外科治疗。另外神经麻醉技术的进步,使得手术更安全,操作更方便。

任何手术操作均离不开对解剖知识的认识,手术入路的改进直接得益于解剖研究,对于颅底结构的研究可追溯到文艺复兴时期,达芬奇在他的750多幅解剖图稿中,第一次给出了颅神经、视交叉以及脑的三维图像。之后,涌现出诸如Berengario, Andreas Vesalius, Willis等学者对颅脑解剖进行了深入研究,显微外科解剖和手术入路的研究趋向于更加细化和量化。在这方面,德国的Johannes Lang和美国的Albert Rhoton作出了重要贡献,他们深入细致的研究促进了对颅底复杂结构的理解和颅底研究的广泛开展,目前Rhoton又正将我们带入3D立体解剖时代,让我们在学习知识的同时,也得到美的艺术享受。此外,对颅底肿瘤病理、生理等知识的深入理解,与手术方案及入路的选择也密切相关。

纵观颅底肿瘤外科的历史,治疗理念也在不断转变中。曾经颅底肿瘤的手术越做越大,不可避免的导致创伤大,风险高,患者功能和美观受到很大破坏,但并没能提高患者的生存时间和生活质量。现在人们正逐步认识到治疗的目标并非“肿瘤”,而是“人”。盲目争取恶性肿瘤全切除, 并不能达到根治的目的,而在保证患者安全、功能和美观的前提下尽量全切肿瘤,结合放疗、化疗,提高患者的生存时间及质量是较理想的目标。因此,虽然在技术上几乎没有达不到的区域,但在治疗理念上,仍存在手术禁区,这也是Peter Black在Live with brain tumors一书中所阐述的理念。目前微创理念深入人心,皮肤切口及骨质切除范围趋向缩小,但同时也要注意避免一味追求皮肤小切口的所谓微创。以神经内镜为代表的微创手术与传统的开放手术并不相悖,而是相辅相成。皮肤切口及骨质切除要做到暴露充分,但不过分,熟练应用和有效扩展经典手术入路、简化复杂手术入路应为一个发展方向。

我国颅底肿瘤外科起步较晚,但发展较快。1993年在王忠诚院士主持下,第二界亚洲颅底会议(AOSBS)在北京召开。之后,国内颅底会议及文章逐渐增多,历经多年发展,我国在WFNS颅底外科协会已经有了一席之地,但与欧美等发达国家相比,还有一定差距。北美颅底外科协会第19届会议将于2008年9月在温哥华召开,欧洲颅底外科协会第8届会议已于2007年5月在布拉格召开。而国内尚无专门的颅底外科协会,这也给未来颅底外科工作者留下了广泛的空间和舞台。我们应该在向国际先进水平学习的同时,分享我们的经验,为世界颅底外科大家庭做出中国的贡献。目前颅底肿瘤外科的发展,存在以下主要问题:1、学科间交流沟通欠缺,目前国内颅底肿瘤会议交流基本局限在各学科内部;2、资料零散,病例随访严重缺失,治疗得不到有效反馈,难以得到有价值的临床信息及撰写高质量的学术论文;3、颅底专科人才欠缺,对于神经外科医生而言,要胜任颅底肿瘤手术,需要掌握耳鼻咽喉、头颈外科、口腔颌面外科整形科等相关知识和技术,尸头显微解剖训练是成为一个优秀的颅底外科医生的必要条件。针对以上情况,我们需要加强学科合作与交流;建立规范的病例资料库,加强随访,利用循证医学方法,规范治疗方案及手术技术;建立规范的颅底外科实验室,加强专门的颅底外科人才培养,重视显微解剖知识及颅底手术入路和神经、血管吻合技术等显微操作训练。相信在不久的将来,我国颅底肿瘤外科将取得更大进步,对世界产生更大影响。

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发表于:2009-05-19 00:07

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